La prolassectomia muco-emorroidaria mediante suturatrice circolare

Cos’è la prolassemia muco-emorroidaria?

La prolassectomia muco-emorroidaria è una nuova, rivoluzionaria tecnica chiusa, efficace, radicale, rapida, indolore, sicura, maneggevole, semplice, logica, facilmente apprendibile e ripetibile, per il trattamento della malattia emorroidaria. Viene realizzata con escissione di una banda mucosa del retto terminale, mediante suturatrice circolare da 33 mm, che produce un "lifting" mucoso (non una emorroidectomia). Il follow-up a 6 e 12 mesi riporta dati incoraggianti a proseguire con la metodica (anche a confronto con altre tecniche), in termini di assenza di recidive e di complicanze importanti e di estrema limitazione del dolore post-operatorio.

La teoria patogenetica cosiddetta "meccanica" della malattia emorroidaria, che ha dato origine alla classica classificazione in 4 gradi, è stata successivamente affiancata ed integrata da nuove teorie e conoscenze di ordine funzionale: inizialmente si attribuiva importanza al solo prolasso emorroidario, conseguente alla degenerazione delle strutture fibromuscolari di sostegno (legamenti di Parks e Treitz). 
 

Il sanguinamento era ritenuto conseguente alla stasi determinata dalla distorsione (kinking) dei vasi venosi prolassati e dalla loro compressione da parte dell'apparato sfinterico (alterazione dei reciproci rapporti anatomici); attualmente la teoria patogenetica definita "emodinamica" considera maggiormente l'importanza dell'iperafflusso arterioso, da disfunzione degli shunt pre-capillari, nella genesi del sanguinamento, che è di tipo arterioso e origina dai piccoli vasi della sottomucosa, irrorati dai rami dell'arteria emorroidaria superiore e solo in parte favorito dalla stasi venosa conseguente al prolasso. 

Quindi la maggior parte dei sintomi e delle complicazioni è legata al prolasso emorroidario che, oltretutto, definisce la classica suddivisione delle emorroidi in 4 gradi; solo il sintomo principe, il sanguinamento, non è necessariamente legato al prolasso, tanto che si possono osservare emorroidi di IV grado non sanguinanti ed emorroidi di I grado causa di rettorragie anche importanti.

Per i motivi esposti si ritiene che la diminuzione del flusso negli spazi subepiteliali del canale anale, ottenibile mediante l'interruzione dei rami terminali dell'arteria emorroidaria superiore ed il miglioramento del deflusso venoso, conseguente alla correzione del prolasso e al ristabilimento di normali rapporti anatomici tra plesso emorroidario e apparato sfinteriale, siano idonei a curare il sanguinamento e gli altri aspetti della malattia emorroidaria.

Come funziona la prolassectomia?

La prolassectomia muco-emorroidaria non è una emorroidectomia: consiste nella escissione (transezione), operata con suturatrice meccanica circolare del diametro di 33 mm, di una banda travesrsale, circolare (1-3 cm), di mucosa prolassata, compresa tra porzione terminale dell'ampolla rettale e il limite superiore del canale anale, alcuni cm a monte della linea pettinata, con simultanea anastomosi muco-mucosa (trasformando in sterile un intervento tradizionalmente "sporco") : in tal modo si corregge il prolasso (lifting anale) e, inoltre, il ripristino del normale rapporto topografico tra mucosa e sfinteri comporta miglioramento del deflusso venoso; l'interruzione dei rami terminali dell'arteria emorroidaria superiore, riducendo il flusso negli spazi subepiteliali, elimina il sanguinamento; infine la rioccupazione del canale anale da parte dei cuscinetti emorroidari superstiti migliora la continenza.

La sutura muco-mucosa avviene in una zona povera di recettori algogeni, con risparmio della mucosa anale e dell'anoderma, rendendo trascurabile il dolore post-operatorio. Spesso il resecato comprende anche parte dei gavoccioli emorroidari, ma questo rappresenta una conseguenza tecnica, non una finalità terapeutica.

Il kit PPH (Procedure for Prolapse and Hemorroids) comprende oltre alla suturatrice circolare da 33 mm, un dilatatore anale provvisto di mandrino, un anoscopio a farfalla e un uncinetto per il recupero dei capi dei fili di sutura: dopo l'introduzione del dilatatore anale (fissato alla cute perianale con pinze, punti o, personalmente, con bande adesive) si rimuove il mandrino e si introduce l'anoscopio a farfalla che, ruotando, consente un'agevole confezionamento di borsa di tabacco in monofilamento 2/0, posizionata circa 4 cm a monte della linea pettinata, coinvolgente mucosa e sottomucosa.

A questo punto, estratto l'anoscopio, si introduce la suturatrice in posizione di massima apertura e si porta la testina oltre la borsa di tabacco, che viene stretta con nodo singolo; i capi del filo vengono recuperati con l'apposito uncino e condotti attraverso le scanalature poste su entrambi i lati del tamburo della suturatrice; un secondo nodo (o una pinza) consentono di operare una graduale trazione sui capi del filo, solidarizzandoli all'esterno, e permettono alla borsa di tabacco di trascinare una maggiore porzione di mucosa all'interno del cavo della suturatrice; effettuata la transezione si estrae la suturatrice, controllando le caratteristiche del resecato, si reintroduce l'anoscopio a farfalla e si controlla l'emostasi sulla linea delle agrafes, apponendo, se necessario, punti emostatici; un rotolino di spugna emostatica viene lasciato nel canale anale.

Casistica e dati

L'esperienza personale della prolassectomia muco-emorroidaria è iniziata nell'ultimo trimestre del 1998, con un numero limitato di casi; nel 1999 sono stati invece eseguite 109 prolassectomie; nell'anno 2000 il numero di interventi si aggira su una media di 20 al mese; per la valutazione dei risultati non esiste follow-up a lungo termine; non sono stati presi in considerazione i primi casi, considerati di training, e gli ultimi, per il follow-up eccessivamente breve.

Si è ritenuto opportuno riportare i controlli effettuati sui pazienti operati dal 1 Febbraio al 31 Luglio 1999 (follow-up da un massimo di 12 a un minimo di 6 mesi); il primo controllo ambulatoriale è stato effettuato tra i 7 e i 15 giorni del post-operatorio; i controlli successivi sono stati previsti al 1°, 6° e 12° mese; oltre il 90% dei pazienti si è presentato regolarmente ai controlli; i rimanenti pazienti, per motivi personali (soprattutto per la lontananza del luogo di residenza ), hanno effettuato solo il primo controllo, ma, contattati telefonicamente, si sono dichiarati perfettamente guariti e soddisfatti.

Il numero totale di prolassectomie effettuate nel periodo indicato è stato di 59, di cui 24 casi con procedure associate per una o più patologie concomitanti (20 sfinterotomie interne per ragade o ipertono anale, 3 polipectomie, 3 fistulectomie, 2 anoplastiche, 1 trombectomia, 1 escissione di marische patologiche). Si trattava in 25 casi di pazienti di sesso femminile e in 34 casi di maschi; l'età compresa tra 21 e 82 anni, con media di 46; il grado di malattia emorroidaria era il III in 28 casi, il IV in 22, il II in 8, il I in un solo caso (operato per sanguinamento persistente dopo terapia medica e scleroterapia endoscopica).

I 39 pazienti dei primi 3 mesi dell'esperienza sono stati operati in anestesia subaracnoidea, mentre nel secondo trimestre, in 8 casi su 20 (40 %), si è impiegata l'anestesia locale (blocco perineale posteriore); attualmente oltre il 90 % dei pazienti vengono trattati in anestesia locale assistita (minima sedazione durante l'infiltrazione locale); l'anestetico utilizzato consiste essenzialmente in una miscela di bupivacaina con adrenalina.

L'impiego dell'adrenalina ha fortemente limitato l'incidenza del sanguinamento post-operatorio, frequente all'inizio dell'esperienza, ma sempre transitorio e mai importante, tranne in un caso che ha richiesto revisione emostatica mediante scleroterapia; rari sono stati i casi di dolore post-operatorio definito "intenso" dal paziente (tutti casi che presentavano ragade associata) ; mai si è riscontrata stenosi; in 3 casi del primo trimestre, non sottoposti a sfinterotomia perché con ano normotonico alla visita preliminare, si è verificato spasmo sfinterico post-chirurgico, con comparsa di una ragade acuta in due casi. Due pazienti sono stati trattati con dilatatore anale domiciliare, mentre in un caso si è dovuto procedere a sfinterotomia interna ambulatoriale; in tutti i casi si è avuta completa risoluzione della complicanza; attualmente, con l'esperienza, non sono più incorso in tale complicazione, non lesinando mai sfinterotomie.

Due pazienti hanno presentato edema post-operatorio delle emorroidi esterne, regredito con somministrazione di betametasone per pochi giorni: attualmente la somministrazione di una unica dose di betametasone è prevista nel protocollo post-operatorio e ha enormemente ridotto l'incidenza del dolore.

Nessun'altra complicazione legata alla prolassectomia si è verificata: in pochi casi si è avuta ritenzione urinaria fugace dovuta all'anestesia subaracnoidea; in un caso si è dovuto procedere a evacuazione di piccolo ematoma ascessualizzato in sede di sfinterotomia. Non si è verificata, ad oggi, nessuna recidiva della malattia emorroidaria; alcuni pazienti hanno manifestato preoccupazione per la persistenza di marische, nonostante la completa informazione ricevuta prima dell'intervento sull'assenza di indicazione al trattamento di queste ultime.
 

Conclusioni

Dal settembre 1998 in poi, ho avuto modo di approfondire, teoricamente e praticamente, la conoscenza della tecnica di prolassectomia con suturatrice circolare, proposta già da alcuni anni da Antonio Longo, per il trattamento della malattia emorroidaria; la metodica, di cui, fino ad allora, erano giunte solo voci ed opinioni superficiali e critiche altrettanto superficiali, quanto preconcette, mi ha convinto a tal punto che, dal dicembre 1998 in poi, non ho più eseguito una emorroidectomia tradizionale, abbandonando, di punto in bianco, la vecchia Milligan-Morgan, che, per oltre 15 anni, mi ha dato sempre ottimi risultati.

Nel 1999 ho eseguito 109 prolassectomie, configurando, in breve tempo, una delle casistiche più ricche in assoluto; non mi sono mai ricreduto sulla scelta fatta, anzi, con l'aumentare dell'esperienza, la fiducia nel metodo si è rafforzata: la tecnica non necessita che di breve training; risulta di facile e rapida esecuzione anche per il principiante, presenta massima compliance da parte dei pazienti (anestesia locale, minimo dolore, rare complicanze rilevanti, immediata dimissione e ripresa delle normali attività, compresi ciclismo ed equitazione) e del personale infermieristico (pazienti autosufficienti, niente infusioni e minime somministrazioni terapeutiche, nessuna necessità di clisteri e medicazioni); i controlli ambulatoriali sono ridotti al minimo.

Tra gli ipotetici svantaggi della metodica bisogna considerare la sua novità, con follow-up ancora troppo brevi per poter formulare giudizi definitivi sull'efficacia a lungo termine e sulla reale incidenza di recidive; i risultati a breve e medio termine sono tuttavia eccellenti e, alcuni pazienti, operati per recidiva emorroidaria dopo tecniche tradizionali, hanno affermato che se si fosse presentata nuova recidiva si sarebbero tranquillamente sottoposti a ulteriore prolassectomia, ma mai più a una emorroidectomia classica.

Tra le complicazioni paventate, nella mia, come in altre casistiche, sono del tutto assenti le stenosi, evento invece temuto e presagito da chi non possiede ancora sufficiente conoscenza del metodo; l'inconveniente più frequente, nelle prime fasi di applicazione della tecnica, è stato il sanguinamento post-operatorio (moderato in 12 casi, discreto in 3 pazienti), che in tutti i casi è stato controllato con applicazione di fogarty trans-anale per poche ore (min 2, max 12); da oltre 6 mesi eseguo l'intervento in anestesia locale assistita (blocco perineale posteriore), aggiungendo epinefrina alla miscela anestetica; inoltre, presto maggiore attenzione all'emostasi peroperatoria non lesinando eventuali punti supplementari a X in materiale assorbibile, mantenendo chiusa la suturatrice per 60 secondi dopo la transezione e apponendo un rotolino di spugna emostatica nel canale anale a termine dell'intervento, eliminando la necessità del Foley endorettale.

L'unico caso che ha richiesto una revisione emostatica riguarda una paziente, della prima fase dell'esperienza, che, presentando perdite ematiche, non gravi, ma persistenti per giorni dopo la dimissione, è rientrata in reparto, dopo breve soggiorno in altro nosocomio, per essere sottoposta, con immediato successo, a sclerosi endoscopica del punto di sanguinamento sulla rima anastomotica.

Quali vantaggi porta la prolassectomia?

Tutti i pazienti trattati sono stati dimessi il mattino successivo all'intervento. Il dolore post-operatorio (per quanto condizionato da valori soglia personali estremamente variabili) è risultato lieve o moderato per la maggior parte dei pazienti, del tutto assente in un discreto numero di casi, forte o intenso in alcuni altri, ma sempre controllabile con i comuni analgesici e limitato generalmente alle prime 12 ore del post-operatorio: da quando i pazienti ricevono somministrazione di betametasone entro le prime ore dall'intervento, l'incidenza del dolore, spesso condizionato dalla tensione dei tessuti edematosi sulla linea delle agrafes, si è drasticamente ridotta.

Negli ultimi mesi siamo soliti vedere tutti i pazienti appena operati passeggiare in corsia, mangiare in sala mensa, ridendo tra loro del tipo e della sede dell'intervento da poco subito, dormire tranquillamente la notte e, al mattino, salutare col sorriso sulla bocca medici e Infermieri, sventolando il foglio di dimissione (prudenzialmente preferisco ancora trattenere gli operati per una notte, trattandosi, per la maggior parte, di pazienti provenienti da località non limitrofe all'ospedale). L'incidenza e l'intensità del dolore sono simili, perfino minori, di procedure ambulatoriali quali la fotocoagulazione, le legature elastiche, la scleroterapia (compresa la variante perendoscopica): rispetto a queste metodiche, la prolassectomia presenta vantaggi in termini di radicalità, tempo (trattamento in unica seduta), maggior garanzia di risultato, minor costo totale; oltretutto, la prolassectomia si presta meglio di tali metodiche, nel caso di coesistenza di altre patologie (ragade, fistola, ecc.).

In conclusione la prolassectomia muco-emorroidaria con suturatrice risulta terapeuticamente altrettanto efficace di una Milligan-Morgan (o tecniche similari sia aperte che chiuse), ma non comporta gli stessi disagi nel post-operatorio come dolore, ferite secernenti anche per mesi, impossibilità a svolgere per lungo tempo alcuni lavori (es. guida di veicoli) o sport (es. ciclismo), controlli ambulatoriali frequenti, possibilità di complicazioni importanti come stenosi, incontinenza, mancanza di discriminazione anale, ecc.

Per questi motivi, tranne imprevedibili sviluppi futuri, gli interventi tradizionali di emorroidectomia sembrano destinati ad essere soppiantati dalla prolassectomia, così come è accaduto per la colecistectomia video-laparoscopica nei confronti di quella laparotomica, così come le tecniche di riparazione protesica inguinale tension-free hanno sostituito la gloriosa "Bassini".

L'ultima resistenza degli scettici è legata al costo elevato di un kit per prolassectomia (PPH01): ebbene, la riduzione della degenza di un solo giorno, di un solo paziente, compensa ampiamente il costo completo di almeno 2 interventi (kit PPH01 compresi); inoltre, gli operati possono riprendere immediatamente l'attività abituale e non necessitano di controlli, con vantaggi non solo per le aziende sanitarie, ma per la società intera, oltreché, naturalmente e soprattutto, per il singolo individuo.

 

Bibliografia

 

 

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