La classificazione della cefalea da uso eccessivo di farmaci

 

 

 

Appare subito evidente che il termine di 2 mesi (o 3 in via sperimentale) è un arco di tempo troppo breve per stabilire una diagnosi di cefalea da "overuse" certa. Inoltre, non è chiaro come debbano essere classificate le cefalee che migliorano dopo 4-6 mesi dalla sospensione dell'uso eccessivo di farmaci. Se tali cefalee non migliorano dopo 2 mesi possono ancora rientrare nella 8.2.8, ma a quanto dovrebbe essere fissato il termine massimo entro il quale possono ancora migliorare e essere classificate come 8.2 certa? Inoltre, come andrebbe valutata l'influenza delle terapie preventive antiemicraniche, nel miglioramento necessario alla diagnosi? Un altro commento riguarda lo stesso capitolo
n. 8 della classificazione, nel quale vengono descritti altri 2 tipi di cefalea che in parte possono sovrapporsi a quella da uso eccessivo di farmaci e che possono generale confusione: la cefalea come evento avverso attribuito all'uso cronico di farmaci e la cefalea da sospensione di un farmaco. È pratica clinica comune che farmaci utilizzati come sintomatici, possano determinare essi stessi cefalea anche se, paradossalmente, risolvono la crisi di cefalea per i quali sono stati assunti (ad es. indometacina). Anche gli ergot derivati ed i triptani possono determinare cefalea come evento avverso, ma ciò avviene usualmente al momento dell'assunzione, con un peggioramento della cefalea per cui è stato assunto il farmaco, prevenendone l'uso ulteriore. Nel caso della cefalea come evento avverso da indometacina, l'unico parametro che la differenzierebbe dalla cefalea da uso eccessivo di farmaci, sarebbe il tempo di comparsa della cefalea cronica (durante l'uso del farmaco invece che dopo un periodo di latenza di più di 3 mesi), parametro che potrebbe essere in alcuni casi difficile da individuare nella storia clinica del paziente. La cefalea da sospensione di sostanze invece, non prevede quella da sospensione di farmaci antiemicranici sintomatici (fatta eccezione per caffeina e oppioidi) e suggerisce in una nota di commento finale, che per i FANS è stata ipotizzata la sua presenza. È tuttavia esperienza clinica diffusa che violente cefalee possano presentarsi in seguito alla sospensione dei farmaci nel corso della disassuefazione, che a nostro parere andrebbe classificata come cefalea da sospensione (codice 8.4). Un ulteriore commento alla nuova classificazione si basa sul fatto che il termine minimo di 3 mesi, fissato per sviluppare una cefalea da uso eccessivo, è probabilmente troppo breve. In una recente review, è stato fissato un tempo medio di 4.8 anni, necessario per sviluppare una cefalea cronica. Termine che appare inferiore per i triptani per cui sarebbero in media necessari 1.7 anni di uso per sviluppare una cefalea cronica (4). È possibile che la scelta dei 3 mesi sia stata effettuata in un'ottica conservativa di "prevenzione" di un possibile sviluppo futuro di una cefalea da uso eccessivo. In tal caso, sarebbe interessante valutare se i pazienti con cefalea cronica ed uso eccessivo inferiore (per esempio) ad un anno, sviluppano una cefalea da uso eccessivo probabile piuttosto che certa.

In conclusione, il commento più importante che ci sentiamo di fare alla nuova sistematizzazione delle cefalee da uso eccessivo, riguarda la complessità d'uso. Un possibile tentativo di semplificazione potrebbe essere tentato costruendo un algoritmo con risposte "SI-NO" (figura 1 ). La cefalea da "overuse" di farmaci è una cefalea iatrogena e come tale dovrebbe essere evitata, ed eventualmente diagnosticata e trattata adeguatamente. Dobbiamo purtroppo convenire che la ICHD-II non aiuta in questo senso. Difatti, anche se è innegabile il suo valore chiarificatorio per gli esperti del settore e di promozione di ulteriori studi sull'argomento, non è certo di facile consultazione da parte del medico non cefalologo e quindi non rappresenta un valido strumento per prevenire il fenomeno dilagante della cefalea cronica da farmaci.