La classificazione della cefalea da uso eccessivo di farmaci

Introduzione

L'aggiornamento della Classificazione Internazionale delle Cefalee ha comportato un'importante rielaborazione della classificazione delle cefalea da "overuse" di farmaci antiemicranici sintomatici (codice 8.2), grazie al gran numero di studi e segnalazioni pubblicati in letteratura dal 1988 al 2004. La versione italiana della ICHD II  si riferisce ad una ulteriore elaborazione dei criteri di classificazione della 8.2, pubblicata in seguito ad una revisione operata nel corso di un convegno "ad hoc", svolto nel marzo 2004 a Copenhagen.

Cosa significa “overuse”?

Le modifiche fondamentali, rispetto alla vecchia classificazione del 1988, riguardano la definizione di "overuse", non più inteso in termini quantitativi (cioè dose di farmaco assunta), ma in termini qualitativi (frequenza di assunzione).

Che differenza c’è tra “overuse” e “abuse”?

Importante è anche la scelta del termine "overuse" al posto di "abuse", poiché quest'ultimo si riferisce usualmente ad un uso eccessivo "consapevole" da parte del paziente, il quale, nonostante sia a conoscenza che la sua cefalea cronica è causata dagli analgesici, continua ad assumere i farmaci. È difatti esperienza clinica comune che i pazienti, una volta venuti a conoscenza dei meccanismi legati all'uso eccessivo di analgesici, accettano di sospenderli e si sottopongono volontariamente a terapie di disassuefazione-profilassi.

Quando si può parlare di “overuse” di analgesici?

In passato, la cefalea "indotta" da ergotamina veniva definita tale solo se l'uso del farmaco era quotidiano, mentre quella da "abuso" di analgesici doveva prevedere l'uso di più di 50 gr al mese di aspirina o farmaci equivalenti, oppure più di 100 compresse al mese di analgesici in combinazione con barbiturici o altri componenti non narcotici. 

Nella classificazione odierna, l'uso risulta eccessivo se l'assunzione supera le 10 dosi al mese, che però sono utilizzate in modo regolare tutte le settimane per 2-3 gg ogni settimana (per es. a giorni alterni). Un uso frequente (per esempio nei pazienti con emicrania cronica) che però non è regolare, ha una probabilità inferiore di causare cefalea cronica da uso eccessivo.

Quando si può parlare di “overuse” dei farmaci triptani?

Altro importante inserimento nella nuova classificazione è la cefalea da uso eccessivo di triptani. Subito dopo l'introduzione di tali farmaci nel mercato (soprattutto nella formulazione in compresse), venivano già riportate numerose segnalazioni. Recentemente è stato confermato che l'uso eccessivo di triptani può provocare una cefalea cronica in modo più rapido rispetto agli altri farmaci sintomatici (1, 7 anni) ma di più facile risoluzione dopo la sospensione del farmaco . Nella nuova classificazione la cefalea da uso eccessivo di comuni analgesici (non in combinazione) è diagnosticabile solo se l'assunzione supera le 15 dosi mensili (invece che 10), in seguito all'osservazione clinica comune che l'uso cronico di semplici analgesici non in combinazione, più raramente determina cefalea cronica.
 

Somiglianze con la precedente classificazione

Come nella precedente classificazione, la diagnosi definitiva è posta solo dopo la risoluzione della cefalea cronica (o il ritorno alla sintomatologia iniziale, presente prima dell' uso eccessivo), anche se nella nuova versione vengono fissati 2 mesi di tempo invece che uno. Tale prolungamento rispecchia meglio l'esperienza clinica, ma non è ancora ottimale visto che a volte sono necessari anche 3-6 mesi per ripristinare le condizioni iniziali.

Prima della disassuefazione e comunque prima che trascorrano i 2 mesi canonici, si può fare diagnosi di "probabile cefalea da uso eccessivo di farmaci" (codice 8.2.8). Se il miglioramento non si verifica nell'arco di 2 mesi la classificazione non è molto chiara sul da farsi. Nel commento generale viene suggerito di scartare la diagnosi di probabile cefalea da overuse nel caso in cui la cefalea non migliori entro due mesi dalla sospensione dei farmaci sintomatici, mentre nei criteri della 8.2.8 (probabile cefalea da uso eccessivo di farmaci) leggiamo al punto C2 che uno dei criteri per la diagnosi è la presenza di una cefalea nonostante l'interruzione del farmaco sia avvenuta entro i due mesi precedenti (tabella 1). La questione poi si complica ulteriormente nel caso in cui gli stessi pazienti con diagnosi di "probabile cefalea da uso eccessivo di farmaci" possono ricevere contemporaneamente una diagnosi di "probabile emicrania cronica" o di "probabile cefalea tensiva cronica". In tal caso dovranno essere poste tutte le diagnosi sino a quando il quadro clinico venga chiarificato. In appendice alla classificazione viene aggiunta la "cefalea cronica o probabile post-esposizione a una sostanza" (codice A8.5) da applicare, in via sperimentale, a quei pazienti che dopo un ulteriore mese dalla sospensione del farmaco (cioè dopo 3 mesi in totale), non riportano una risoluzione o un miglioramento della cefalea cronica.

Tabella 1. Classificazione e criteri diagnostici della cefalea da uso eccessivo di farmaci (Da: Headache Classification subcommittee and Italian linguistic subcommittee of the IHS. Classificazione Internazionale delle cefalee 2a edizione. Cephalalgia 2004;24 (suppl 1): 91 e 98)

Commenti critici alla ICHD-II

Appare subito evidente che il termine di 2 mesi (o 3 in via sperimentale) è un arco di tempo troppo breve per stabilire una diagnosi di cefalea da "overuse" certa. Inoltre, non è chiaro come debbano essere classificate le cefalee che migliorano dopo 4-6 mesi dalla sospensione dell'uso eccessivo di farmaci. Se tali cefalee non migliorano dopo 2 mesi possono ancora rientrare nella 8.2.8, ma a quanto dovrebbe essere fissato il termine massimo entro il quale possono ancora migliorare e essere classificate come 8.2 certa? Inoltre, come andrebbe valutata l'influenza delle terapie preventive antiemicraniche, nel miglioramento necessario alla diagnosi? Un altro commento riguarda lo stesso capitolo

n. 8 della classificazione, nel quale vengono descritti altri 2 tipi di cefalea che in parte possono sovrapporsi a quella da uso eccessivo di farmaci e che possono generale confusione: la cefalea come evento avverso attribuito all'uso cronico di farmaci e la cefalea da sospensione di un farmaco.

E’ possibile che i farmaci sintomatici peggiorino la cefalea?

È pratica clinica comune che farmaci utilizzati come sintomatici, possano determinare essi stessi cefalea anche se, paradossalmente, risolvono la crisi di cefalea per i quali sono stati assunti (ad es. indometacina). Anche gli ergot derivati ed i triptani possono determinare cefalea come evento avverso, ma ciò avviene usualmente al momento dell'assunzione, con un peggioramento della cefalea per cui è stato assunto il farmaco, prevenendone l'uso ulteriore. Nel caso della cefalea come evento avverso da indometacina, l'unico parametro che la differenzierebbe dalla cefalea da uso eccessivo di farmaci, sarebbe il tempo di comparsa della cefalea cronica (durante l'uso del farmaco invece che dopo un periodo di latenza di più di 3 mesi), parametro che potrebbe essere in alcuni casi difficile da individuare nella storia clinica del paziente. La cefalea da sospensione di sostanze invece, non prevede quella da sospensione di farmaci antiemicranici sintomatici (fatta eccezione per caffeina e oppioidi) e suggerisce in una nota di commento finale, che per i FANS è stata ipotizzata la sua presenza.

È tuttavia esperienza clinica diffusa che violente cefalee possano presentarsi in seguito alla sospensione dei farmaci nel corso della disassuefazione, che a nostro parere andrebbe classificata come cefalea da sospensione (codice 8.4). Un ulteriore commento alla nuova classificazione si basa sul fatto che il termine minimo di 3 mesi, fissato per sviluppare una cefalea da uso eccessivo, è probabilmente troppo breve. In una recente review, è stato fissato un tempo medio di 4.8 anni, necessario per sviluppare una cefalea cronica. Termine che appare inferiore per i triptani per cui sarebbero in media necessari 1.7 anni di uso per sviluppare una cefalea cronica. È possibile che la scelta dei 3 mesi sia stata effettuata in un'ottica conservativa di "prevenzione" di un possibile sviluppo futuro di una cefalea da uso eccessivo. In tal caso, sarebbe interessante valutare se i pazienti con cefalea cronica ed uso eccessivo inferiore (per esempio) ad un anno, sviluppano una cefalea da uso eccessivo probabile piuttosto che certa.
 

Note conclusive

In conclusione, il commento più importante che ci sentiamo di fare alla nuova sistematizzazione delle cefalee da uso eccessivo, riguarda la complessità d'uso. Un possibile tentativo di semplificazione potrebbe essere tentato costruendo un algoritmo con risposte "SI-NO" (figura 1 ). La cefalea da "overuse" di farmaci è una cefalea iatrogena e come tale dovrebbe essere evitata, ed eventualmente diagnosticata e trattata adeguatamente. Dobbiamo purtroppo convenire che la ICHD-II non aiuta in questo senso. Difatti, anche se è innegabile il suo valore chiarificatorio per gli esperti del settore e di promozione di ulteriori studi sull'argomento, non è certo di facile consultazione da parte del medico non cefalologo e quindi non rappresenta un valido strumento per prevenire il fenomeno dilagante della cefalea cronica da farmaci.

Figura 1. Diagnosi della cefalea 8.2 Algoritmo


 

Bibliografia

• Headache Classification subcommittee and Italian linguistic subcommittee of the HIS. Classificazione Internazionale delle cefalee 2a edizione. Cephalalgia 2004;24(suppl 1):1-164
• Silberstein SD, Olesen J, Bousser MG et al. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition (ICHD-II) revision of criteria for 8.2 Medication-overuse headache. Cephalalgia 2005;25:460-465
• Headache classification committee of the HIS. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial euralgias and facial pain. Cephalalgia 1988;8(suppl 7):1-96
• Diener C, Limmroth V. Medication-overuse headache: a world-wide problem. Lancet Neurol 2004;3:475-483
• Limmroth V, Kazarawa S, Fritsche G et al. Features of medication overuse headache following oversue of different actue headache drugs. Neurology 2002;59:1011-1014.