Pubblicato su 'LA STAMPA - Tutto Scienze Tecnologia' MERCOLEDÌ 6 OTTOBRE 2004

DUE EPIDEMIOLOGI INGLESI PROPONGONO L’ASSUNZIONE DI UN MISTO DI FARMACI PER I MALATI CARDIOPATICI


Estremo semplicismo o geniale uovo di Colombo?
Gli epidemiologi inglesi Nicholas Wald e Malcom Law hanno proposto "Una strategia per ridurre la malattia cardiovascolare di oltre l'80%": questo il titolo del loro articolo sul British Medical Journal. Proposta che ha suscitato molto interesse e molti contrastanti commenti.
L'editore ha definito l'articolo uno dei più importanti degli ultimi 50 anni e Newsweek lo ha incluso tra i 10 più importanti di carattere medico.
Gli autori propongono di somministrare una volta al giorno a tutti i pazienti con vasculopatia accertata (cardiopatia ischemica, malattia cerebro-vascolare, arteriopatia periferica), con diabete e a tutte le persone di oltre 55 anni, anche se clinicamente sane, una "polipillola" già brevettata con 75 mg di aspirina (dall’effetto antiaggregante piatrinico), 0,8mgdi acido folico (combatte l'omocisteina, un aminoacido protrombotico), una statina (10 mg di atorvastatina o 40 mg di simvastatina , farmaci a affermato effetto ipocolesterolemizzante), 3 anti-ipertensivi (come un ACE-inibitore, un diuretico tiazidico, un beta-bloccante) ciascuno a metà dose. E ciò senza che sia necessario controllare, né prima né durante il trattamento, colesterolemia, pressione arteriosa, aggregazione piastinica, omocisteina, i quattro fattori di rischio cardiovascolare verso i quali sono rivolti i componenti della "Polypill". Il 95%degli intervistati della CNN s’è dichiarato disposto a prendere la polipillola.
Ma come nasce la spettacolare aspettativa della riduzione di eventi cardiovascolari dell'80%?
È una valutazione basata su dati puramente teorici, considerando i dati della letteratura sulla probabilità di riduzione del rischio cardiovascolare con l'uso dei singoli farmaci e applicando la "regola della moltiplicazione". Ma la medicina non è matematica e il mondo scientifico si è diviso. I favorevoli vedono nella polipillola un'evoluzione logica che sorge dalle acquisizioni degli ultimi 20anni della poli-fattorialità delle malattie cardiovascolari e quindi sulla necessità di affrontarle da diversi punti di attacco.
Mettono, inoltre, in risalto la "compliance", cioè l'adesione alla terapia, per la praticità e semplicità d’una sola pillola al giorno, e il merito di aver riproposto all'attenzione generale il problema della prevenzione cardiovascolare, primaria (cioè quando ancora non si sono manifestati disturbi) e secondaria (cioè già in presenza di patologia conclamata). Ricordano inoltre che l'idea di assemblare più farmaci in un'unica somministrazione non è nuova e che sono in corso diversi studi, iniziati prima della pubblicazione dell'articolo di Wald e Law, che propongono l'associazione di più farmaci nella prevenzione cardiovascolare secondaria.
Le obiezioni più frequenti dei contrari sono: viene a cadere il classico concetto della terapia mirata, concepita su misura per ogni singolo paziente, "unico" nella sua individualità; l'idea d’una panacea per malattie cardiovascolari attenua l'attenzione verso la prevenzione non farmacologia, con la correzione di comportamenti errati (rinuncia al fumo, dieta, attività fisica regolare); l'efficacia dell'acido folico non è sufficientemente provata; i pericoli di interazioni fra tanti farmaci specie se ne sono necessari altri per patologie concomitanti; l'obesità addominale, madre di tanti mali, è stata completamente ignorata. Per molti non va sottovalutato il rischio di somministrare farmaci singolarmente non consigliabili per certi pazienti, come ipotensivi in soggetti già ipotesi, con possibile comparsa di insufficienza renale da ipo-perfusione, o come l'aspirina in chi è predisposto a diatesi emorragica e così via per ciascuno degli altri farmaci.
Poi, perché limitarsi ai 4 principi succitati e non includerne altri, come gli acidi grassi omega 3 o gli antiossidanti, magari anche un ansiolitico contro lo stress e la metformina, vista la diffusione del diabete?
In tal caso la polipillola diventerebbe una "megapillola", che sempre secondo la "regola della moltiplicazione" dovrebbe ampliare la percentuale dei beneficiari, per cui teoricamente non si dovrebbe più morire!
Le possibili situazioni in cardiologia sono così numerose da far dubitare che la polipillola rappresenti un toccasana. E in ogni caso l'ipotesi andrebbe valutata da studi clinici randomizzati in doppio cieco tra una terapia preventiva personalizzata e la polipillola, come ammesso dagli stessi autori, per il salto dalla teoria alla realtà e per comprendere se gli effetti positivi non siano superati da imprevedibili effetti negativi. I più ortodossi ritengono che la vera rivoluzione sarebbe quella di tendere ad utilizzare, a livello individuale e di popolazione, la ricerca genetica per indicarci quali sono i soggetti più predisposti e quali più responsivi ad alcuni farmaci. Ma siamo decisamente nel futuro.