Cos’è la placca aterosclerotica?
La placca aterosclerotica, costituita da lipidi, cellule fibrose, cellule infiammatorie, calcio, piastrine, è una formazione intravascolare che, con l'aumentare delle sue dimensioni, riduce il lume dell'arteria e causa la riduzione del flusso ematico.L'aggregazione piastrinica è uno degli elementi che contribuiscono all'ingrandimento della placca, con conseguente riduzione del flusso ematico, sofferenza ischemica del tessuto a valle e, nel caso delle coronarie, infarto del miocardio.
Cos’è la DAP (Doppia antiaggregazione piastrinica)?
Nella gestione della coronaropatia viene ampiamente impiegata da tempo la doppia antiaggregazione piastrinica (DAP), che prevede l'uso combinato di due farmaci, con l'obiettivo di prevenire l'ampliamento della placca esistente e la formazione di nuova placca. Uno di questi farmaci è l'Aspirina, che riduce il rischio di eventi trombotici (responsabili della cardiopatia ischemica) mediante inibizione del trombossano A2 (molecola coinvolta nell'aggregazione piastrinica e quindi nella formazione del trombo).Nella DAP, per rinforzare l'effetto antitrombotico dell'Aspirina, si aggiunge un inibitore del recettore P2Y12, come il clopidogrel, il prasugrel o il ticagrelor, i quali inibiscono a loro volta la capacità delle piastrine di aggregarsi in risposta a stimoli pro-aggreganti.
Quali sono i vantaggi della doppia anti-aggregazione?
Con questa duplice anti aggregazione si ha una protezione più completa dalla formazione di coaguli. Il che richiede un corretto bilanciamento dei due effetti farmacologi, poiché un’eccessiva inibizione della funzione piastrinica può aumentare il rischio di sanguinamento, mentre una inibizione insufficiente aumenta il rischio di eventi cardiovascolari.Nella sindrome coronarica acuta (SCA) e negli esiti di intervento di angioplastica coronarica con posizionamento di stent, la doppia terapia viene di solito protratta per 12 mesi, al fine di prevenire il rischio di trombosi dello stent.
In alcuni casi ad alto rischio di sanguinamento, la DAP viene interrotta prima di questo periodo.
A quali interazioni farmacologiche stare attenti?
Particolare attenzione meritano le possibili interazioni farmacologiche tra la DAP ed altre terapie assunte dal paziente, ad evitare che queste ultime aumentino o riducano l’efficacia dei farmaci antiaggreganti. Al termine del periodo di DAP, questa viene sostituita da un solo farmaco (Aspirina o inibitore del recettore P2Y12). In una serie di studi randomizzati di prevenzione secondaria (cioè, dopo che si è verificato un evento ischemico), l'Aspirina si è dimostrata efficace per la riduzione di nuovi eventi ischemici a livello coronarico e per il calo della mortalità.Ma da un recente studio, i cui risultati sono stati pubblicati sulla rivista Lancet nel 2021 (HOST-EXtended Antiplatelet Monotherapy Study), è emersa la maggior efficacia del Clopidogrel -assunto in monoterapia- rispetto all'Aspirina nel ridurre sia gli eventi ischemici sia quelli emorragici in pazienti trattati con angioplastica coronarica e stent medicato (DES).
Va detto che questo studio, randomizzato ma non in doppio cieco, con un follow-up di soli due anni, è stato condotto solamente su soggetti reclutati in Sud Corea. Il che non consente -tenuto conto del diverso metabolismo degli asiatici- di estrapolarne i dati a popolazioni europee o americane né di trarre conclusioni definitive. Tant'è che gli stessi autori dello studio hanno proposto di estenderlo per un periodo di osservazione di dieci anni con uno studio denominato HOST-EXAM Extented Study.
Resta il fatto che HOST-EXAM è stato il primo trial randomizzato ad aver dimostrato, in un confronto tra le due monoterapie, la maggior efficacia e sicurezza del clopidogrel rispetto all'Aspirina in pazienti trattati con angioplastica.
Il Clopidogrel si propone pertanto come valida alternativa all’aspirina in prevenzione secondaria, soprattutto in alcune categorie di pazienti come quelli con aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale o intracranico.
In attesa di dati più probanti, se durante la DAP il paziente ha tollerato bene l'Aspirina, molti cardiologi scelgono di sospendere il Clopidogrel e proseguire la terapia con la sola Aspirina, ad eccezione dei casi in cui il paziente presenta fenomeni di intolleranza all'Aspirina stessa o una storia di gastropatia erosiva o ulcerosa.
Bibliografia
- Valgimigli M, Gragnano F, Branca M, et al. P2Y12 inhibitor monotherapy or dual antiplatelet therapy after coronary revascularisation: individual patient level meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2021;373(1332):n133.
- Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849–1860.
- Koo BK, Kang J, Park KW, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet 2021;397:2487-96
- Kang J, Park KW, Lee H, et al. Aspirin versus clopidogrel for long-term maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention: the HOST-EXAM Extended Study. Circulation 2023;147:108-17.
