Lo studio della malattia da reflusso gastroesofageo si avvale di tre metodiche diagnostiche principali e di alcune secondarie.
Le principali sono:
- L’Esofago gastroduodenoscopia valuta il danno mucosale e l’eventuale presenza di ernia iatale.
Con questa metodica non sempre si fa diagnosi data l’alta percentuale di malattia da reflusso senza lesioni esofagee (NERD: non erosive reflux disease).
Per cui non giova ripeterla frequentemente (fatta eccezione per lesioni precancerose: esofago di BARRET)
- La pH-impedenziometria esofagea delle 24 ore (MII – ph multichannel intraluminal impedance - ph)
è attualmente considerata il metodo più affidabile (gold standard) per evidenziare il reflusso gastroesofageo.
Consente di riconoscere qualsiasi episodio di reflusso e di definirne composizione (acida, debolmente acida, basica, neutra), durata, localizzazione e natura (solida, liquida, gassosa, mista).
Questo esame è una importante evoluzione della pH-metria esofagea delle 24 ore .
La pH-metria ha dei limiti importanti:
- identifica come reflusso esofageo di tipo acido esclusivamente ogni caduta del pH al di sotto del valore 4
Generalmente, il reflusso si considera terminato quando il valore di pH risale oltre il livello 4 non riesce a stabilire a che altezza arriva il reflusso in esofago.
Pertanto pazienti clinicamente sintomatici possono avere una pH-metria negativa.
Queste problematiche sono state superate dalla pH-impedenziometria delle 24 ore.
L’esame prevede l’introduzione di un catetere di circa 1mm di diametro per via transnasale (l’esecuzione dura in genere pochi minuti).
Il catetere deve essere posizionato 5 cm sopra lo sfintere esofageo inferiore (LES) e viene lasciato in sede per 24 ore collegato a un registratore portatile.
Durante l’esecuzione dell’esame il paziente deve condurre la sua vita abituale (anche andando a lavorare) e segnare sui tasti del registratore orari di pasti, eventuali sintomi, posizione (ortostatismo, clinostatismo).
Viene introdotto per via transnasale un catetere sul quale è posizionato un sensore di pH (a volte 2) e sei canali che misurano l’impedenza elettrica.
L’IMPEDENZA:
- è l’inverso della conduttività
- varia con la natura chimica e fisica del bolo
- visualizza direzione e transito del bolo (anche reflussi e gas)
L’impedenza viene misurata dallo strumento e il suo valore varia al passaggio del bolo e del reflusso, identificandone la “direzione”.
Avendo il catetere 6 canali di impedenza l’esame permette di evidenziare la durata dell’esposizione al reflusso e l’altezza che lo stesso raggiunge nell’esofago, dati fondamentali da un punto di vista clinico e terapeutico.
In sintesi le misurazioni combinate di pH e impedenza hanno consentito di classificare nuove categorie di reflusso non evidenziabili con la sola pH-metria.
- Reflussi acidi (pH < 4 come con l’esame di pH-metria)
- Reflussi acidi ripetuti e ravvicinati mentre il pH è < 4, normalmente riconosciuti come unico episodio di reflusso con la pH-metria
- Reflussi debolmente acidi con pH > 4 ma < 7
- Reflussi non acidi con pH > 7
La fisiopatologia del primo tratto dell’apparato digerente comprende lo studio della motilità faringe, dell’esofago e dei suoi sfinteri (Upper Esophageal Sphincter-UES e Lower Esophageal Sphincter-LES).
La MANOMETERIA ESOFAGEA ad ALTA RISOLUZIONE HRM, sfruttando le sonde di ultima generazione, fornisce la possibilità di dare, contemporaneamente, informazioni immediate di tutto il tratto digestivo superiore.
La nuova tecnologia, con la nuova “Classificazione di Chicago”, fornisce una precisione e una facilità di diagnosi mai raggiunta prima.
L’esame di Manometria Esofagea ad alta risoluzione è svolto attraverso l’introduzione per via trans nasale di un catetere con numero di sensori variabile da 24 a 36 a seconda della tecnologia.
Ciò permette lo studio completo della fase deglutitiva mantenendo il sondino in un’unica posizione, con il risultato di ottenere:
- Risultati completi e coordinati di tutta l’attività deglutitiva e peristaltica
- Maggiore rapidità di esecuzione dell’esame.
- Maggiore accettazione dell’esame da parte del paziente.
Sappiamo che la MRGE è una patologia a genesi essenzialmente motoria.
La MRGE è, pertanto, legata ad alterazioni funzionali dei meccanismi che abitualmente prevengono il reflusso gastroesofageo.
Le alterazioni funzionali di più frequente riscontro sono:
- Riduzione del tono basale dello sfintere esofageo inferiore (LES)
- Rilasciamenti spontanei transitori del LES
- Ritardato svuotamento gastrico, con conseguente aumento della pressione intragastrica
- Alterazioni della peristalsi esofagea, che determinano una ridotta capacità di cleaning del materiale refluito
Il tono della pressione del LES è quasi sempre inferiore ai 10 mmHg.
L’ampiezza della contrazione peristaltica risulta più o meno ridotta nei pazienti affetti da malattia da reflusso gastroesofageo.
Quando l’ampiezza dell’onda contrattile è insufficiente a determinare una chiusura del lume a monte del bolo e c’è una riduzione della pressione del LES si verifica il reflusso.
Inoltre, i pazienti con MRGE presentano una maggior proporzione di contrazioni peristaltiche inefficaci.
L’inefficacia della peristalsi può essere frequente per cui dopo la deglutizione volontaria non ha inizio alcuna contrazione.
Anche le onde peristaltiche non propagate o simultanee si associano proporzionalmente alla severità della malattia.
CONCLUSIONI:
Le tre tecniche diagnostiche di prima scelta nella MRGE sono:
- Esame endoscopico: E’ insostituibile per accertare l’esistenza e la severità dell’esofagite e delle sue complicanze.
- PH-impedenziometria: E’ il metodo più affidabile per evidenziare la MRGE, in quanto consente di riconoscere qualsiasi episodio di reflusso e di definirne la composizione, durata, localizzazione e il pH.
- La manometria esofagea HRM: Consente lo studio delle alterazioni funzionali della motilità che sono alla base della prevenzione del reflusso gastroesofageo.
Questo non vuol dire che ogni paziente che presenta dei sintomi episodici e saltuari debba essere sottoposto a ph-Impedenziometria delle 24 ore e Manometria Esofagea HRM.
Le indicazioni elettive (gold standard) di queste metodiche complementari tra di loro sono:
- studio dei pazienti sintomatici controllati endoscopicamente con esame negativo (NERD);
- studio dei pazienti controllati endoscopicamente con sintomi resistenti alla terapia;
- studio dei pazienti con sintomi atipici o extra esofagei (quali faringodinia, raucedine, tosse, asma, dolore retrosternale, etc.);
- studio dei pazienti nei quali sia posta l’indicazione al trattamento chirurgico della malattia da reflusso gastroesofageo.
IN SINTESI:
Esame endoscopico: valutazione del danno mucosale da MRGE.
PH-impedenziometria: valutazione dell’entità e del tipo di reflusso.
Manometria esofagea HRM: valutazione delle alterazioni motorie.
