Le problematiche dell’obesità
L’obesità è in allarmante aumento in tutto il mondo, tanto da assumere i caratteri di un’epidemia globale (globesity).
Secondo i dati pubblicati dall’International Obesity Task Force, oltre 1 miliardo di persone adulte sono in sovrappeso e circa 310 milioni sono obese. In Italia, quindi, vi sono, attualmente, circa 16.5 milioni di soggetti in sovrappeso e circa 5.5 milioni di pazienti obesi (5 milioni con un B.M.I. compreso tra 30 e 40 Kg/m2, 500.000 con un BMI>40 Kg/m2).
L’obesità è da considerarsi una patologia polidistrettuale, interessando i principali organi e apparati del nostro organismo. Determina degenerazione precoce delle articolazioni del ginocchio, del piede, dell’anca e della colonna vertebrale. A essa si associano ipertensione arteriosa e maggiore incidenza di infarto del miocardio, scompenso cardiaco, varici, trombosi venosa ed embolia.
La dinamica respiratoria incontra grandi resistenze dovute all’eccesso di massa grassa, da cui consegue grande incidenza di insufficienza respiratoria, che si manifesta a vari livelli di gravità: dispnea da sforzo, apnee notturne, via via fino a quadri conclamati di insufficienza respiratoria.
Si associano precoce comparsa di diabete, maggiore incidenza di calcolosi della colecisti e di neoplasie coliche e squilibri ormonali, prevalentemente a carico del sesso femminile. Non sono poi da trascurare i disturbi psico-sociali che fanno sì che tale patologia sia causa di grave disagio sociale e comportamentale da parte dei soggetti interessati dal problema.
L’obesità e le malattie correlate comportano una riduzione della quantità (è una nozione comunemente condivisa che l’aspettativa di vita nella popolazione severamente obesa sia ridotta di 9 anni nelle donne e di 12 negli uomini) e uno scadimento della qualità della vita.
I costi sanitari annui dell’obesità sono impressionanti e valutabili intorno ai 23 miliardi di euro, di cui 11 a carico del Servizio Sanitario Nazionale (ospedalizzazioni per oltre il 60%, diagnostica per oltre il 10%, farmaci e visite per circa il 15%). I costi indiretti (morti premature, riduzione della produttività lavorativa, assenza dal lavoro, sussidi pensionistici, disoccupazione, etc.) sono circa il triplo, valutabili nell’ordine di 65 miliardi di euro annui.
Secondo la Commissione Europea per l’Obesità, infine, vi sarebbero da calcolare altri costi, altrettanto notevoli ma intangibili o difficilmente quantificabili:
- minor rendimento scolastico;
- discriminazione sociale e lavorativa;
- problemi psico-sociali;
- diversa abilità;
- scarsa o pessima qualità di vita.
Come si può trattare l’obesità?
Il trattamento della grande obesità può essere affrontato in diversi modi: da un lato, abbiamo l’approccio medico e psico-comportamentale e, dall’altro, l’approccio chirurgico. I limiti del solo approccio medico sono dati dalla difficoltà di conseguire risultati apprezzabili (ha successo nel 10% dei soggetti trattati) e mantenere i risultati conseguiti. È noto che la maggior parte dei pazienti ha un decorso definito a “yo-yo”, che porta ad abbandonare i percorsi intrapresi e cambiare diversi specialisti e programmi, fino all’abbandono di ogni trattamento.
Negli ultimi anni si è largamente diffusa, a volte anche impropriamente, il trattamento chetogenico un trattamento ben tollerato che comporta un rapido calo di peso che ha l’effetto molto positivo di coinvolgere psicologicamente il paziente che vede un immediato risultato e la cui applicazione con metodo dà risultati sicuramente meno deludenti anche a distanza.
Il nostro metodo prevede un un percorso il cui scopo è, sì, il conseguimento rapido di risultati soddisfacenti, ma che debbono essere resi duraturi dall'azione motivante ed educativa svolta nei centri di riferimento. Per questo il percorso è stato denominato KetoStation 4 steps, individuando come punti cardini del percorso:
- trattamento chetogenico avanzato;
- dieta di mantenimento;
- educazione alimentare con corretto uso della integrazione alimentare;
- valutazione ed educazione motoria.
Il percorso così concepito consente di seguire e supportare il paziente in ogni fase del trattamento, riducendo al minimo gli abbandoni del follow-up e ottimizzando i risultati. Gli interventi chirurgici possono essere suddivisi in malassorbitivi e gastrorestrittivi. La chirurgia bariatrica, proprio per la sua estremizzazione, si presta a un certo numero di complicanze che possono essere anche molto gravi, la cui analisi, sta inducendo negli Stati Uniti ad una riduzione di interventi maggiormente invasivi quali il by-pass gastrico a favore di interventi più conservativi, come il bendaggio gastrico.
Cos’è il bendaggio gastrico?
L’intervento di bendaggio gastrico presenta alcuni innegabili vantaggi:
- basso rischio operatorio: l’intervento consiste nel posizionare l’apparecchio attorno allo stomaco che con viene in alcun modo alterato, non ci sono gastrotomie, anastomosi o suture che comportino rischio di emorragia, di infezione, di fistole e di deiscenza delle suture. Nella nostra esperienza non si riscontra mortalità intra o perioperatoria;
- reversibilità: la rimozione dell’anello fa sì che lo stomaco riprenda le dimensioni abituali. È l’unico intervento ad avere questa caratteristica;
- garanzia per il futuro: lo stomaco rimane inalterato, pertanto può essere studiato con tutte le metodiche a nostra disposizione. Può essere curato sia in via medica che chirurgica come uno stomaco mai operato;
- mini-invasività: l’intervento si esegue in laparoscopia con tutti i vantaggi ad essa connessi;
- compatibilità con la gravidanza: caratteristica importante, visto che la maggioranza dei soggetti sottoposti a intervento è di sesso femminile. L’intervento non comporta stati carenziali e malassorbitivi, quindi consente un normale avanzamento della gravidanza;
- possibilità di intraprendere percorsi psico-comportamentali ed educazionali che esaltano e consolidano gli effetti e i risultati della metodica.
L’approccio integrato funziona?
Lo scopo di questo studio è determinare se l’implementazione di un percorso chetogenico integrato, in cui coesistono gli aspetti psico-motivazionali della chetosi, la continuità assistenziale di un percorso e l’intervento chirurgico di bendaggio gastrico, consente di avere un'educazione alimentare e quindi un comportamento che comporti migliori risultati in termini di dimagrimento e di mantenimento del peso, nonché una riduzione delle complicanze chirurgiche legate al comportamento alimentare del paziente, rispetto ai pazienti operati e non trattati con terapia chetogenica.
Ciò consentirebbe, da un lato, di avvalorare la propria convinzione che il bendaggio gastrico sia, in termini di minor rischio possibile e di risultati, l’intervento da prediligere nel trattamento dell’obesità morbida e di riconsiderare il ruolo del trattamento chetogenico non solo di primo approccio, al fallimento del quale subentra la chirurgia, ma di utile integrazione al trattamento chirurgico.
Materiali e Metodi
È uno studio retrospettivo, multicentrico e vengono comparati 2 gruppi di pazienti:
- il primo gruppo è stato operato di bendaggio gastrico dal 2002 al 2008 senza utilizzo del protocollo integrato;
- il secondo gruppo è stato operato dal 2008 al dicembre 2012 e in parte trattato con utilizzo di tale protocollo.
Da gennaio 2000 a dicembre 2008 in diverse strutture, sono stati sottoposti ad intervento di bendaggio gastrico regolabile laparoscopico 1228 pazienti, di cui 859 donne, pari a circa il 70%, e 369 maschi, pari a circa il 30%.
- BMI medio 43 (max 58, min 35);
- età media 41.6 (max 65, min 18).
Da gennaio 2009 a dicembre 2012 in diverse strutture, sono stati sottoposti ad intervento di bendaggio 659 pazienti, di cui 487 donne, pari a circa il 74%, e 172 maschi, pari a circa il 26%.
- BMI medio 44 (max 56, min 36);
- età media 43.8 (max 62, min 18).
Il tempo operatorio medio è stato pressoché sovrapponibile. La degenza media è stata di 2 giorni. Non vi sono stati casi di mortalità intraoperatoria o postoperatoria immediata legati all’intervento, né mortalità legata complicanze tardive. Il 55% di tale gruppo, (362 pazienti dei quali 235 femmine e 127 maschi) è stato successivamente trattato in media con 4 cicli (max 8-min 1) del percorso integrato.
Non è stato possibile effettuare in modo attendibile il follow-up per 53 pazienti, pari all’8.06%; si trattava prevalentemente di soggetti residenti in località lontane dal luogo di ricovero e dalle sedi ambulatoriali per cui i controlli sono stati sporadici se non occasionali, talora telefonici.
- Nel gruppo 1 abbiamo registrato in 17 casi, pari al 7.55%, pur avendo conseguito risultati apprezzabili, una tendenza alla recidiva;
- nel gruppo 2 (trattati con protocollo integrato) abbiamo rilevato tale tendenza in 9 casi pari al 2.8%.
Conclusioni
I risultati ottenuti dall’esame di un campione omogeneo e sufficientemente vasto da essere considerato significativo confermano la nostra convinzione che il bendaggio gastrico sia l’intervento da prediligere nel trattamento dell’obesità morbida.
Inoltre, il follow-up, purtroppo limitato a 4 anni ma comunque statisticamente significativo, ci ha confermato che l’obesità ha sempre una base di partenza comportamentale e che un serio percorso rieducativo alimentare e fortemente psico-motivazionale, come quello chetogenico, consente sia di avere risultati più evidenti e stabili sia di ridurre le complicanze legate allo scorretto comportamento alimentare del paziente.
Un follow-up più lungo (10 anni) ed un maggiore numero di pazienti ci permetterà nei prossimi anni di avere dati statistici maggiormente significativi.
Bibliografia
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