PREMESSA

Non è, quella che segue, una trattazione ancorché sintetica, delle malattie infiammatorie intestinali, bensì un excursus limitato al alcuni punti con due scopi essenziali:

1. Sensibilizzare i medici non gastroenterologi rispetto a una patologia non poche volte grave e ormai così diffusa da coinvolgere tutti i colleghi, sia pure con ruoli e responsabilità differenti.
2. Fornire alcuni elementi che favoriscano l’approccio ai malati di Colite Ulcerosa o Malattia di Crohn da parte del medico di medicina generale e dell’internista, facilitando la collaborazione con il gastroenterologo.


TERMINOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA


Innanzi tutto qualche precisazione sui termini e gli acronimi.

Parliamo di I.B.D. (inflammatory bowel diseases), in italiano MICI (malattie infiammatorie croniche intestinali).
Sono le denominazioni riassuntive che comprendono le due forme principali: la Colite Ulcerosa (o retto colite ulcerosa, o anche ulcerativa) e la Malattia di Crohn (che qualcuno chiama anche ileite o enterite segmentaria o anche regionale). L’acronimo inglese si è sempre più affermato, tanto che useremo quello.

Nella Colite Ulcerosa solo la mucosa è colpita, e solo il colon, in parte del suo decorso o completamente (pancolite).

Nella Malattia (o Morbo) di Crohn è o può, ma non necessariamente, essere colpita tutta la parete del tubo digerente, a tutto spessore, a partire dalla mucosa; inoltre qualsiasi tratto dell’intestino, anzi, più spesso il tenue, indi il colon, ma talvolta anche stomaco ed esofago, e perfino il cavo orale, tipicamente in modo discontinuo (cioè saltando da un tratto colpito a un altro, con una parte intermedia rispettata).

Non sono malattie rare: 100.000 pazienti in Italia (60% Colite Ulcerosa., 40% M. di Crohn). Si ha un picco di incidenza tra 15 e 35 anni e un II picco, assai minore, tra 60-80 anni.
La mortalità è molto bassa, nella Colite Ulcerosa sovrapponibile a quella della popolazione di controllo (popolazione generale che non ne soffre), nel M. di Crohn è forse lievemente superiore. C’è da dire però che nel M. di Crohn, che è una malattia mediamente più seria, si usano più spesso farmaci e trattamenti più impegnativi, gravati essi stessi da rischi non indifferenti. Tuttavia la morbilità, il tasso di ospedalizzazione ed i costi sono elevati per tutte le forme di IBD. Sono malattie che determinano sovente una qualità di vita compromessa.


EZIOLOGIA

La causa delle IBD è sconosciuta (“idiopatiche”). Vari agenti patogeni trasmissibili son stati presi in esame come possibili fattori eziologici ma ad oggi non vi è nulla di conclusivo.
Sono malattie poligeniche, con familiarità, non ereditarietà.


FISIOPATOLOGIA

Normalmente, all’interno del tubo digerente, esiste un equilibrio tra microflora intestinale commensale (microbiota) e sistema immunitario, caratterizzato da due elementi:
- tolleranza immunitaria nei confronti di tale flora di microorganismi, batteri, virus, miceti.
- continuo stato di infiammazione fisiologica della mucosa intestinale.

Lo stato di malattia che sta alla base delle IBD si determina quando avviene una ROTTURA DELL’EQUILIBRIO, per una disregolazione del sistema immunitario.

-> perdita di tolleranza -> infiammazione patologica -> IBD

Non sono malattie auto-immuni, ma piuttosto dis-immuni, più precisamente AUTOINFIAMMATORIE. Dal punto di vista fisiopatologico sono più vicine alla gotta, alle pseudo gotte, alla febbre mediterranea familiare che non all’artrite reumatoide e al lupus eritematoso sistemico.


DIAGNOSI DI I.B.D.

Alla prima diagnosi molti pazienti hanno una storia di mesi o anni di disturbi precedenti:
dolori addominali e/o disturbi dell’alvo, per lo più diarrea. Simili disturbi si presentano però anche nel colon irritabile o in altre condizioni che sono assai più frequenti, meno gravi e richiedono un approccio diverso.

Sintomi o segni di “allarme” intestinale, cioè quelli che orientano verso una malattia di una certa gravità, e non solo IBD, non presenti nel colon irritabile:
- sanguinamento rettale
- perdita di peso
- massa addominale
- febbre
- sintomi notturni
- pallore
- tachicardia
- aumento di: PCR; neutrofili; VES; Piastrine
- pus nelle feci
- (>50 anni ma per il rischio di carcinoma)


L'esame obiettivo è importante e non deve limitarsi all’addome ma deve essere completo, includendo l’esplorazione rettale nonchè l’esame delle articolazioni, della cute, dell’occhio, alla ricerca delle non infrequenti manifestazioni rettali ed extra intestinali delle IBD (che qui non affronteremo).


ESAMI DA ESEGUIRE

Preliminarmente si dovranno eseguire alcuni fondamentali tests di laboratorio sul sangue e sulle feci (e urine). Precisamente: emocromo, formula leucocitaria, azotemia, creatinina, aminotransferasi, fosfatasi alcalina e GGT, VES, PCR, sideremia, ferritina, TSH, anti-transglutaminasi, IgA, proteinemia ed elettroforesi, esame delle urine. Sulle feci: esame colturale completo per Salmonelle, Shigella, Campylobacter e Yersinia. Esame parassitologico delle feci A FRESCO, in particolare per Amebe e per Giardia Lamblia. Al minimo sospetto, anche la ricerca della tossina del Clostridium Difficilis. Sangue occulto nelle feci su tre campioni.


ENDOSCOPIA e ISTOLOGIA

È necessaria per confermare il sospetto diagnostico.
Il primo esame endoscopico – nel sospetto di IBD - dovrebbe essere quasi sempre COLONSCOPIA COMPLETA + ILEOSCOPIA RETROGRADA CON BIOPSIE MULTIPLE.
Successivi esami possono essere parziali, ad es. anche solo RETTOSCOPIA.
Nello screening del carcinoma del colon (rischio aumentato nelle IBD): PANCOLONSCOPIA con biopsie multiple a vari livelli e possibilmente con cromoendocopia (colorazione vitale della mucosa).

È importante eseguire anche un’ecografia dell’addome completo, in particolare per lo studio delle anse intestinali.


COME NON FARSI SFUGGIRE UN IBD in 7 punti

1. Chiedersi sempre: “Questo colon irritabile non sarà invece una IBD?”
2. Vigilare se i sintomi di gastroenterite durano troppo o peggiorano (più di 2, 3 settimane)
3. Pensare a IBD se presenti sintomi addominali più sintomi/segni di infiammazione (febbre, VES, PCR)
4. Sintomatologia (dolori addominali e diarrea) notturni che svegliano il paziente: attenzione!
5. Pensare a IBD per dolori addominali che non si riesce a spiegare
6. Insistere su BIOPSIE del colon e ILEOSCOPIA retrogada quando si fa una colonscopia
7. Sanguinamento rettale: fare sempre la  COLONSCOPIA


FONDAMENTALI del TRATTAMENTO

OBIETTIVO: spegnere l’infiammazione, il più presto possibile, il più possibile!

SCOPI: benessere, qualità di vita del paziente ed evitare le conseguenze più gravi (chirurgia, ecc.). IN FASE ACUTA: mai “rincorrere la malattia”! “Giocare d’anticipo” (ovvero trattare tempestivamente ed energicamente).

DOPO LA FASE ACUTA:

- è vinta una battaglia, la guerra dura tutta la vita,
- non abbassare la guardia,
- fare controlli clinici anche in benessere,
- non interrompere la terapia senza il parere del medico


TERAPIA: FONDAMENTALI – 2

È necessario stabilire sempre:
- distribuzione della malattia (parte del colon, ileo? - nel M. di Crohn),
- gravità,
- complicazioni,
- distinguere Colite Ulcerosa da M. di Crohn, se possibile (la terapia non è la stessa anche se molti farmaci “caposaldi” sono in comune).


COLITE ULCEROSA: TRATTAMENTO

- La remissione si ottiene nell’ 80% dei casi ambulatorialmente.
- In caso di mancata remissione o paziente grave diventa necessaria l’ospedalizzazione per poter praticare terapia a base di steroidi endovena (metilprednisolone), e attuare il monitoraggio stretto; inoltre in certi casi si dovranno impiegare altri farmaci di uso ospedaliero, e, estrema ratio, la colectomia completa (cura definitiva).


TRATTAMENTI CONSOLIDATI DELLA COLITE ULCEROSA

MESALAZINA
È un antinfiammatorio non steroideo “molto particolare” per i suoi effetti benefici sulla Colite Ucerosa e sulla M. di Crohn ed è DI PRIMA SCELTA, è il “PILASTRO”
- Fase acuta: efficace anche da sola in molti casi lievi/moderati,
- Mantenimento: è la base e, a dosi più basse, non dovrebbe mai essere interrotta.

Si noti per inciso che gli altri FANS sono dannosi in queste malattie!
NON SOTTODOSARLA: PER PERIODI LIMITATI SI ARRIVA A 4 g/die, fino a 4,5.
Per os o topica per clismi o supposte o combinata: os+topica, a seconda di localizzazione, estensione, tollerabilità e compliance.

La stessa Mesalazina (sinonimi: mesalamina, acido 5-aminosalicilico, 5-ASA) è il farmaco basilare nel mantenimento, a dosi di 1,5 g./die in media: previene le recidive di 2/3, previene il carcinoma del colon, è di solito ben tollerata, anche dopo molti anni, ha pochi effetti collaterali. Bisogna controllare ogni 4-6 mesi la creatinina e l’esame urine, specie nell’anziano.
Peraltro la nefrotossicità (nefropatia interstiziale) è rara, e se diagnosticata per tempo è reversibile.
Vari sono gli stratagemmi farmacologici escogitati per rendere la Masalazina orale gastroresistente, in modo che si sciolga là dove serve, nell’ileo terminale o nel colon.
Non tutti i preparati del commercio sono uguali e i generici non sono equivalenti ai prodotti di marca.

SALAZOPYRIN (sulfasalazina): consiste in Mesalazina associata nella stessa molecola a Sulfapiridina (sulfamidico):
- molti più effetti collaterali e tossicità,
- un poco più efficace nell’ induzione della remissione nel M. di Crohn,
- unica indicazione sicura rimasta: artrite associata alle IBD.

CORTICOSTEROIDI
Sono ancora oggi di prima scelta nell’acuto: ev. metilprednisolone, e per os prednisone.
Una volta in remissione, effettuare riduzione progressiva lenta del dosaggio fino a sospenderlo del tutto. Evitare la corticodipendenza con terapie di mantenimento o eccessivamente lunghe.
Hanno molti effetti collaterali, accettabili se i periodi sono limitati. Metilprednisolone o betametasone si possono usare nei clismi medicati, da soli o associati a mesalazina.

Per ovviare agli inconvenienti dei cortisonici tradizionali è stata creata una nuova classe di farmaci corticosteroidei con minori effetti collaterali in quanto meno assorbiti e con effetti sistemici meno marcati.
Per la Colite Ulcerosa à beclometasone, os o topico per clismi.
Per il M. di Crohn à budesonide, per os.


TRATTAMENTO DEL M. di Crohn (evidenziando le differenze rispetto alla Colite Ulcerosa)

Tenere presente che è una malattia molto più complessa, in quanto:
- è malattia più sistemica (più spesso febbre, astenia, malassorbimento)
- stenosi, fistole, ascessi sono frequenti
- di prima scelta: gli stessi farmaci per la Colite Ulcerosa
- l’utilità della mesalazina nel mantenimento perpetuo è meno evidente
- abolizione del fumo!!!
- più spesso che nella Colite Ulcerosa è necessario l’impiego di immunosopressori
- ricorso alla chirurgia più frequente e TOTALMENTE diverso dalla Colite Ulcerosa, a causa di:
ascessi: assai spesso si rende necessaria,
fistole: piuttosto spesso, ma arduo,
stenosi: a volte, e deve tendere ad essere molto CONSERVATIVA (infatti, il pericolo potrebbe essere la SINDROME DELL’ INTESTINO CORTO che può portare a grave malassorbimento, malnutrizione, fino ad essere letale).

Nella Colite Ulcerosa quando si deve ricorrere alla chirurgia, per fortuna sempre più raramente, questa è DEMOLITIVA (colectomia completa).


RESISTENZA AI TRATTAMENTI DI PRIMA SCELTA

Sia nella Colite Ulcerosa che nel M. di Crohn si utilizzano:
- immunosopressori (azatioprina os, metotrexate),
- anti-TNFα, ev o sottocute,
- ciclosporina: solo nella Colite Ulcerosa,
- nutrizione parenterale o enterale.


TRATTAMENTI COMPLEMENTARI o di CONDIZIONI PARTICOLARI

- alcuni antibiotici: metronidazolo, ciprofloxacina, spesso utili.
- probiotici, prebiotici, simbiotici: probabilmente utili nel mantenimento della remissione. Malgrado i risultati della maggior parte degli studi controllati fino ad ora noti, positivi per il loro impiego solo in alcune condizioni particolari, sono prodotti praticamente privi di effetti indesiderati e di tossicità e nella nostra esperienza ottengono buoni risultati (non da soli ma in associazione con terapie sopraesposte). Peraltro, il loro utilizzo si basa su un robusto razionale fisiopatologico (v. fisiopatologia: possibilità di modificare, condizionare favorevolmente il microbiota intestinale e di modulare la risposta immunitaria).
- omega-3 gastroprotetti: nel mantenimento della remissione.


FATTORI PRECIPITANTI LE I.B.D.

Sono malattie organiche, non “funzionali” e nemmeno propriamente psicosomatiche.
Riconoscono eventi precipitanti – non causali:
1. fattori psichici, non sempre evidenti (psicoterapia di supporto: può giovare),
2. stress fisico (l’attività fisica è consigliata ma, a nostro avviso, è da evitare lo sport estremo),
3. infezioni intestinali,
4. antibiotici prescritti per altre patologie,
5. FANS, dosi elevate, lunghi periodi.



CONCLUSIONI: LA GESTIONE DELLE I.B.D.

È necessario instaurare una collaborazione tra medico di medicina generale, gastroenterologo, (e chirurgo, in alcuni casi), chiarendo il ruolo di ciascuno. È importante valutare il livello di consapevolezza che il malato ha della sua malattia. È utile indirizzarlo all’associazione dei malati di IBD. Bisogna aiutare il paziente ad accettare la malattia e a farvi fronte in modo maturo. È doveroso informalo bene sui farmaci, sui loro effetti collaterali. Infine, bisogna fornire ai pazienti adeguato regolare follow up e seguirli dal punto di vista nutrizionale.

 

BIBLIOGRAFIA

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