Colesterolo LDL: come incide sul rischio cardiovascolare?
Le nuove raccomandazioni sulla prevenzione cardiovascolare emanate dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) e dalla Società Europea dell'Aterosclerosi (EAS) aggiornano, tra l'altro, alcune posizioni degli esperti sul target LDLc (LDL colesterolo) e sull'importanza di questo elemento quale fattore di rischio cardiovascolare.
Valori target nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare
Secondo gli esperti ESC/EAS conservano tutta la loro validità, ai fini della valutazione del rischio, i livelli di LDLc, target al quale le società scientifiche statunitensi non darebbero più la stessa importanza che le annettevano fino a non molto tempo fa. A confronto con le linee guida ESC/EAS del 2012 sulle dislipidemie, quelle del 2016 raccomandano non solo di conseguire un target adeguato di LDLc ma di puntare anche ad una riduzione del tasso di colesterolo totale di partenza del 50% circa nei pazienti ad alto rischio.Secondo uno studio pubblicato su JAMA (giugno 2016) un target di LDLc inferiore a 100 mg/dl nei pazienti affetti da coronaropatie darebbe (paradossalmente) maggiori benefici rispetto ad un tasso di LDLc inferiore a 70 mg/dl. Contrariamente al suddetto studio, che è solo osservazionale, vari trials randomizzati hanno dimostrato, sul lungo termine, una relazione diretta tra riduzione del LDLc e diminuzione del rischio cardiovascolare.
Trattamento della dislipidemia
Da sottolineare che il trattamento della dislipidemia è tanto più efficace a lungo termine quanto maggiore è l'attenzione al rischio globale del paziente. In quanto alle nuove strategie dirette a ridurre i tassi elevati di LDLc, i nuovissimi anti-PCSK9 hanno dimostrato di essere all'altezza delle aspettative ma non sono ancora disponibili valutazioni definitive circa il loro impatto sugli endpoints clinici (morbilità e mortalità), anche se gli studi preliminari lasciano ben sperare in tal senso. Le terapie ipolipemizzanti di prima scelta rimangono ancora le statine e, in alcuni casi, l'ezetimibe, isolatamente o in associazione fra loro.Cosa fare se si è intolleranti alle statine?
Rimane ancora aperto il tema dell'intolleranza alle statine, soprattutto in merito ai dolori muscolari che esse possono provocare. Nel mondo reale un numero non trascurabile di pazienti in trattamento con statine lamentano sintomi muscolari più o meno importanti (dolori, crampi, ecc). Si tratta di un argomento ancora mal definito ma i dati di cui disponiamo riferiscono una percentuale piuttosto bassa di sintomi muscolari correlati all'uso di queste molecole. Ovviamente, la percentuale dei casi con sintomi è tanto più alta quanto le dosi di statine sono più elevate.Quali terapie sostituiscono le statine?
In alternativa, se vi sono sintomi di intolleranza alle statine o se sorgono sintomi alle dosi massime, è possibile sostituire la statina con un'altra della sua categoria oppure con ezetimibe o prescrivere quest'ultima molecola in associazione con una dose ridotta di una statina. Se i sintomi permangono o se l'associazione statina-ezetimibe non si dimostra efficace è possibile prospettare il passaggio ad un anti-PCSK9 (Alirocumab).Rischio cardiovascolare nel paziente diabetico
Riguardo alla possibilità che le statine possano aumentare il rischio cardiovascolare nel diabetico, i dati disponibili non consentono ancora di stabilire una relazione sicura tra questi due elementi della questione. E' bene sottolineare, comunque, che per la maggior parte dei pazienti in trattamento con statine il rapporto beneficio/rischio è positivo. I benefici terapeutici arrecati da queste molecole, in termini di riduzione del rischio assoluto, sono maggiori in prevenzione secondaria che in prevenzione primaria.Stile di vita
Ovviamente è importante incoraggiare il paziente a rischio a modificare il proprio stile di vita e a porre più attenzione ad un'alimentazione più "amichevole" per cuore e vasi.
Bibliografia
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