La terapia della psoriasi
La terapia della psoriasi può essere suddivisa in due grandi gruppi: la terapia topica e la terapia sistemica. La scelta di un topico o di sistemico sarà fatta in base a diversi fattori quali l’estensione della psoriasi, la sede, l’età e lo stato di salute del paziente. Spesso è possibile associare la terapia topica e quella sistemica al fine di accelerare l’effetto della terapia e di ridurre le dosi totali dei farmaci.
Principali presidi topici:
Prodotti emollienti-idratanti
si usano soprattutto l’urea (al 5-10% in creme o unguenti) , il glicole propilenico e gli olii da bagno. Migliorano la desquamazione e la sensazione di prurito che può associarsi alla malattia.
Prodotti cheratolitici
Consentono l’eliminazione delle squame, favorendo la possibilità di azione di altri principi attivi topici (catrami, ditranolo e steroidi). Si usano soprattutto l’acido salicilico (al3-10%) in alternativa l’acido glicolico al 10,15% .
Ditranolo
Agisce come inibitore della proliferazione dei cheratinociti e dell’attività funzionale di linfociti e PMN, si usa in concentrazioni variabili dallo 0,05% all’1%. Non va utilizzato a livello delle zone cutanee più sensibili quali pieghe e volto a causa della sua azione irritante. Si utilizza con successo in associazione alle terapie sistemiche.
Cortisonici topici
Agiscono sia direttamente sulla proliferazione dei cheratinociti, sia grazie alla loro azione immunosoppressiva, antinfiammatoria e vasocostrittrice. I corticosteroidi possono essere usati sia da soli sia associati ad altri topici o ad altre terapie sistemiche. Vanno sempre utilizzati con cautela perché il loro utilizzo, specie se prolungato nel tempo può essere causa di numerosi effetti collaterali locali quali: striae cutis distensae, atrofia cutanea, ipertricosi e acne steroidea.
Calcipotriolo
E’ un derivato sintetico della vitamina D3. E’ attivo sulla psoriasi sia per le sua capacità di inibire la proliferazione dei cheratinociti e di stimolarne la differenziazione terminale, sia per una la sua azione antiinfiammatoria e immunomodulante. Il principale effetto collaterale del calcipotriolo è l’irritazione cutanea (specie al volto e alle pieghe). Il trattamento in associazione con cortisonici topici (es. token, dovobet) si è dimostrato più efficace che in monoterapia.
Principali presidi sistemici:
Fototerapia
Consiste nell’irradiare con raggi UV la cute del paziente e può essere praticata secondo diverse modalità.
I raggi UVB sono efficaci nella psoriasi perché inibiscono la proliferazione cellulare e perché hanno un’azione immunosoppressiva sulla funzione dei linfociti T. Si eseguono circa 30 sedute a cadenze di 3,4 sedute a settimana.
Una volta ottenuta la remissione si prosegue in genere con un trattamento di mantenimento (1,2 irradiazioni settimanali per 1-2 mesi).
La fototerapia con UVB non è indicata nella psoriasi pustolosa, nella psoriasi instabile e nella psoriasi inversa.
Gli effetti collaterali più comuni della sono: la comparsa di eritema, edema e lesioni bollose. Il principale rischio a lungo termine è lo sviluppo di neoplasie cutanee.
La fototerapia UVB a banda stretta utilizza solo UVB in un certo range (311-313 nm) e viene praticata 3 volte a settimana. Ha le stesse indicazioni della fototerapia con UVB.
La PUVA terapia è l’associazione tra psoraleni (farmaci foto sensibilizzanti) e raggi UVA (320-400 nm). Tale terapia agisce sulla psoriasi perché ha una azione immunosoppressiva sui linfociti T ed inibisce la funzione dei PMN neutrofili oltre a inibire la proliferazione dei cheratinociti. In genere si eseguono 4 sedute settimanali con incrementi di UVA in base alla risposta del paziente per un totale di circa 20 trattamenti. Dopo remissione si prosegue in genere con una terapia di mantenimento (1-2 sedute settimanali per 4 settimane) allo scopo di ridurre le recidive.
La PUVA è controindicata nei bambini, in gravidanza, in presenza di dermatosi fotosensibili, di gravi patologie cardiache, epatiche e renali, di neoplasie cutanee e di cataratta.
Gli effetti collaterali a breve termine più frequenti sono: nausea, vomito, prurito e iperpigmentazione, quelli a lungo termine comprendono: foto invecchiamento,, rischio di lesioni oculari (cataratta) e tumori cutanei.
Metotrexate (MTX)
E’ un antagonista dell’acido folico, ma alle basse dosi con cui viene efficacemente impiegato nel trattamento della psoriasi agisce come immunosoppressore ed antinfiammatorio (inibendo la chemiotassi di PMN e monociti e le funzioni leucocitarie) Per queste sue funzioni il farmaco è attivo sia sulla psoriasi cutanea che sull’artrite psoriasica. Si utilizzano dosi settimanali di 7,5-15 mg per os o im.
In media sulle lesioni cutanee si ottengono buoni risultati entro 4-8 settimane di terapia (molto più velocemente nella psoriasi pustolosa), nell’artrite sono necessari tempi più lunghi per ottenere il miglioramento della funzione articolare e la scomparsa del dolore. Ottenuta la remissione si procede ad una graduale sospensione del MTX. Il MTX è controindicato in presenza di: alterata funzionalità epatica, renale e midollare, alcoolismo, immunodeficienza, malattie infettive in fase acuta, ulcera gastroduodenale e colite ulcerosa. Per la sua azione teratogena e per i suoi effetti sulle funzioni dell’apparato riproduttivo è controindicato in gravidanza e va evitato il concepimento durante il trattamento e per i tre mesi successivi alla sua sospensione. Gli esami di laboratorio da eseguire prima della terapia devono includere gli indici di funzione midollare, epatica e renale. I più frequenti effetti collaterali sono: anoressia,nausea, malessere e leucopenia, più rari: anemia, piastrinopenia, febbre, astenia, vertigini e reazione fototossica acuta. Il più importante effetto collaterale a lungo termine è la epatotossicità con possibile sviluppo di fibrosi e cirrosi (tale rischio è molto basso per dosi globali inferiori a 1,5 grammi). Va evitata l’associazione con salicilati, FANS, furosemide, barbiturici, difenilidantoina, sulfamidici ed etanolo che ne aumentano la tossicità.
Il MTX può essere associato con buon successo ad antipsoriasici topici, ai raggi UVB e alla PUVA terapia.
Retinoidi
Tra i retionidi (derivati sintetici della vitamina A) i più efficaci nella terapia della psoriasi sono l’etretinato e il suo metabolita acitretina . I retinoidi inibiscono la proliferazione e la maturazione terminale dei cheratinociti, hanno azione immunomodulante e inibiscono la chemiotassi dei PMN e il rilascio di acido arachidonico dalle cellule. Per queste loro azioni agiscono sulla psoriasi volgare e in particolare sulle forme di psoriasi pustolosa. I retinoidi in monoterapia sono molto efficaci nel trattamento della psoriasi pustolosa generalizzata e localizzata e nella psoriasi eritrodermica, non sono altrettanto efficaci nella psoriasi in placche estesa, dove tuttavia l’efficacia aumenta notevolmente se i retinoidi vengono associati a UVB, PUVA o cortisonici topici. I dosaggi di etretinato variano da 0,2 mg a 1 mg. Pro kg/ die e dai 30 ai 50 mg/ die per l’acitretina in base alla forma di psoriasi e alla sua gravità.
Tra gli effetti collaterali dei retinoidi il più importante è la teratogenicità, che persiste a lungo anche dopo la sospensione del trattamento. Per tale motivo qualora vengano trattate donne in età fertile è necessaria una sicura contraccezione per il periodo di cura ed è raccomandato di evitare gravidanze per almeno due anni dalla sua sospensione. I più comuni effetti collaterali dei retinoidi sono: la xerosi cutanea, la cheilite, l’alopecia e l’assottigliamento cutaneo, meno frequenti sono: prurito, gengiviti, uretriti, congiuntiviti, cheratiti, aumento del colesterolo e dei trigliceridi. I retinoidi possono essere associati agli steroidi topici e al ditranolo oltre che alla puva terapia. Buoni risultati si possono ottenere con l’associazione tra retinoidi e ciclosporina che consente di abbassare i rispettivi dosaggi, sconsigliabile l’associazione con MTX per l’elevato rischio di epatotossicità.
Ciclosporina A (CSA)
La ciclosporina è uno dei farmaci più utilizzati nella cura delle forme di psoriasi gravi. La sua efficacia è correlata alla sua capacità di inibire la produzione di citochine come la IL2 da parte dei linfociti T e dall’inibizione funzionale delle altre cellule coinvolte nel processo immunitario-infiammatorio presente nella malattia.
La CSA è indicata nei pazienti con psoriasi grave e in particolar modo nella psoriasi in placche estesa e nelle forme eritrodermica, artropatica e pustolosa. Si eseguono cicli con durata massima di sei mesi e sospensione a scalare, i dosaggi vanno dai 2 ai 5 mg pro kg./die.
La ciclosporina è controindicata in presenza di: nefropatia, ipertensione non controllata, gravidanza, infezioni, immunodeficienza e neoplasie. Nei pazienti da trattare è controindicato l’uso di un gran numero di farmaci capaci di interferire con il metabolismo del farmaco:(cimetidina, doxicilina, eritromicina, fluconazolo, furosemide, ketoconazolo, itraconazolo, nicardipina, diuretici tiazidici). Prima del trattamento vanno determinati: pressione arteriosa, creatinina, emocromo, enzimi epatici, bilirubina, elettroliti, magnesiemia, acido urico, colesterolo, trigliceridi, che andranno poi controllati periodicamente durante il trattamento. La CSA può essere causa di diversi effetti collaterali; il più importante a breve termine è l’ipertensione, i più gravi a lungo termine sono la nefrotossicità e lo sviluppo di neoplasie. Altri effetti collaterali osservabili in corso di terapia sono: aumento di trigliceridi e colesterolo, disturbi gastroenterici, iperplasia gengivale, parestesie, cefalea, tremore e ipertricosi.
La CSA viene di solito usata in monoterapia, tuttavia l’associazione con calcipotriolo ha dato buoni risultati.
Farmaci biologici
Sono i farmaci più moderni attualmente in uso per il trattamento della psoriasi. Il loro utilizzo viene riservato a forme di psoriasi gravi non responsive alle terapie precedentemente descritte.
Vengono somministrati per via sottocutanea o endovenosa a cadenze di tempo variabili da una settimana a tre mesi.
I farmaci biologici possono essere divisi in due grandi gruppi: gli antagonisti del TNF alfa e gli anticorpi monoclonali contro le interleuchine 12/23.
Gli anti TNF alfa attualmente utilizzati sono: adalimumab, etanercept, infliximab, essi agiscono bloccando il legame del TNF alfa al suo recettore e quindi interrompendo i susseguenti messaggi pro infiammatori legati all’azione del TNF alfa.
Gli anticorpi monoclonali verso le intereluchine 12/23 sono rappresentati dall’ustekinumab che inibisce l’attività dell IL 12 e 23, citochine fortemente implicate nel processo infiammatorio psoriasico.
I farmaci biologici sono controindicati in pazienti con storia di neoplasie ed è necessario sottoporre il paziente ad una ampia serie di esami laboratoristici e strumentali atti ad indagare circa il buono stato di funzionalità degli organi vitali e l’assenza di situazioni di deficit immunitario prima della loro somministrazione.
