Il Melanoma è un tumore maligno che prende origine dai melanociti. Il melanocita migra nell’embrione (8-10 settimana) dalla cresta neurale alla cute, ma anche in altri tessuti come il tratto intestinale, l’uvea, le mucose, le meningi, … Pertanto la cute non è la sola sede di insorgenza del melanoma.


EPIDEMIOLOGIA

La razza caucasica è la più colpita dal melanoma con differenze notevoli al suo interno. Infatti l’incidenza tra gli abitanti australiani e neo zelandesi (30 nuovi casi annui per 100.000 abitanti) è molto maggiore rispetto, ad esempio, a quella dei popoli dell’America latina (3 casi annui per 100.000 abitanti). In Italia, considerando le difficoltà che si incontrano nel calcolare statistiche attendibili e complete, si stima una incidenza di 7,5 nuovi casi annui per 100.000 abitanti, con una prevalenza del sesso femminile.

Il melanoma, rarissimo prima della pubertà, è più frequente tra i 40-60 anni.

Negli ultimi 30 anni, nella popolazione bianca degli Stati Uniti, si è verificato un continuo incremento dell’incidenza del Melanoma in tutte le fasce di età, ma con un incremento di 5 volte maggiore nei maschi con età superiore a 65 anni (da 18.8 a 91.9 per 100.000); anche nelle donne della stessa fascia di età vi è stato un incremento ma significativamente inferiore rispetto agli uomini.

La mortalità è invece diminuita negli ultimi 30 anni nella fascia di età tra 20 e 44 anni in entrambi i sessi; al contrario è significativamente aumentata nelle fasce di età tra 45 e 64 anni e soprattutto oltre i 65 anni, portando il valore complessivo della mortalità da 2  a 3 per 100.000.(1)

 

 

FATTORI PREDISPONENTI

I soggetti maggiormente a rischio di sviluppare un melanoma sono coloro che presentano un “fototipo chiaro”, cioè quelli con pelle chiara, capelli biondi o rossi, occhi chiari, efelidi e che hanno una scarsa capacità ad abbronzarsi.

La “familiarità” sembra essere un importante fattore predisponente. Circa il 5% dei pazienti affetti da melanoma riferiscono la presenza di tale patologia anche nei parenti di primo grado. Tali soggetti sono di solito più giovani, hanno una prognosi più favorevole e possono presentare melanomi multipli.

Il terzo fattore predisponente è il “numero di nevi” che quando superano i 50, soprattutto se superiori a 2 mm e di aspetto atipico, possono essere un buon indicatore di “soggetto a rischio”. Il melanoma può insorgere su nevo preesistente intorno al 30% dei casi. Anche il nevo congenito gigante può essere considerato a rischio di trasformazione ma soprattutto in età pediatrica.


 

FATTORI FAVORENTI

L’eccessiva “esposizione ai raggi ultravioletti” è il fattore ambientale più importante soprattutto quando si considerano i soggetti con carnagione chiara. L’azione dei raggi ultravioletti sulla cute, oltre che ad agire danneggiando il DNA cellulare e le proteine, determina una diminuizione delle difese immunitarie e porta ad un aumento del numero dei nevi determinando così un altro fattore predisponente. Le esposizioni solari “brevi ma intense” sembrano essere quelle più coinvolte nella comparsa del melanoma, soprattutto quando tali esposizioni intense, magari con eritemi o scottature, riguardano i bambini.

Anche se i raggi UV-B sono quelli responsabili dell’eritema, i raggi UV-A penetrano più in profondità nella cute e quindi sono più attivi nell’induzione del fotoinvecchiamento.

Le campagne educazionali che sono riuscite a convincere la popolazione a controllare le esposizioni solari e ad utilizzare correttamente i filtri solari, hanno portato un sensibile miglioramento dell’incidenza del melanoma.

L’uso di “contraccettivi orali” e la stessa “gravidanza”, anche se possono portare modificazioni cliniche dei singoli nevi, sembrano non avere alcuna influenza sulla comparsa e sull’andamento del melanoma.

Il ruolo che può svolgere un “trauma” su un nevo per la comparsa di un  melanoma sembra essere del tutto ridimensionato, sia in caso di trauma acuto che perpetuato nel tempo.

 

 

ASPETTI CLINICI

Ogni parte del corpo può essere interessata dal melanoma, ma gli arti inferiori sono peculiari del sesso femminile, così come il dorso lo è per il sesso maschile; nella razza asiatica le sedi acroposte sono preferite, mentre nella razza nera lo sono le sedi ipopigmentate. Il melanoma può presentarsi sotto molteplici sembianze legate anche alla fase del suo sviluppo e alla sede occupata. Infatti pur essendo una entità unica, il melanoma si sviluppa attraverso stadi diversi di progressione che gli conferiscono aspetti clinici ed istologici diversi:

 

 

  • Melanoma piano non palpabile
  • Melanoma piano palpabile
  • Melanoma piano-nodulare
  • Melanoma nodulare
  • Melanoma su nevo

 

Per quanto riguarda le forme piane, soprattutto in una prima fase dove l’evidenza tumorale non è così chiara, è utile applicare per la diagnosi  la formula mnemonica dell’"ABCDE del melanoma":

 

  • ASIMMETRIA: le due metà formate da una linea che passa per il centro della lesione non sono

                                 sovrapponibili

 

  • BORDI: irregolari, appuntiti e netti

 

  • COLORE: nero o policromo (dal marrone chiaro allo scuro, blu, rosso e rosa)

 

  • DIMENSIONI: diametro massimo superiore ai 6 mm

 

  • EVOLUZIONE: modificazioni nella forma, nel colore e nelle dimensioni in tempi relativamente

                                  brevi (mesi).

 

 

 

 

Un’altra classificazione utilizzata è quella in cui si suddividono i diversi tipi di Melanoma secondo le loro caratteristiche cliniche, istologiche ed evolutive:

 

MELANOMA NON INVASIVO

a)     a diffusione superficiale (Superficial Spreading M. SSM)

b)    tipo lentigo maligna

 

MELANOMA INVASIVO (fase di crescita orizzontale)

a)     a diffusione superficiale (SSM)

b)    lentigo maligna

c)     acrale lentigginoso

d)    mucoso lentigginoso

 

MELANOMA INVASIVO (senza fase di crescita orizzontale)

a)     nodulare

 

MELANOMI INVASIVI RARI

a)     Desmoplastico

b)    Neurotropo

c)     Nevo blu maligno

d)    M. insorto su componente dermica di nevi congeniti

 

 

Lentigo maligna

Rappresenta circa il 10% dei Melanomi e l’età media di insorgenza è 65 anni, con preferenza del sesso femminile. Compare come una macchia bruna al volto che molto lentamente cresce ed evolve in colori più scuri e disomogenei. Lasciata al suo destino dopo diversi anni di crescita orizzontale (da 5 a 20 anni) compaiono noduli e ulcerazioni (crescita verticale). (FOTO 1)

 

 

Melanoma a diffusione superficiale (SSM)

E’ sicuramente la forma più frequente (50-75%); il sesso femminile e l’età intorno ai 50 anni sono i soggetti più colpiti. Anche questa forma nasce come macula scura o policroma (nera, marrone, grigia, blu, rosa, bianca), margini irregolari e dentellati, lievemente palpabili con una evoluzione che nel giro di 12-24 mesi passa alla fase di crescita verticale con ispessimento nodulare della lesione. Il M. a diffusione superficiale non ha predilezione per particolari distretti cutanei. (FOTO 2)


 

Melanoma nodulare

Circa il 15-35% dei melanomi e rappresentato da questa forma e i maschi sono i più colpiti. Le sedi preferite sono il dorso, il capo, braccia e gambe. Fin dalla comparsa si presenta come nodulo nero, bluastro o acromico, che rapidamente si eleva e invade i tessuti circostanti, ulcerandosi. E’ la forma più aggressiva. (FOTO 3)


Melanoma acrale lentigginoso

Molto frequente nella razza asiatica (45%); nella razza caucasica rappresenta il 5-10%. Si localizza in sede palmoplantare ed in sede subungueale. Anche questa forma nasce come macula nerastra che evolve nella forma nodulare. Ha una prognosi peggiore rispetto al SSM. (FOTO 4)


 

Melanoma mucoso

Anche le mucose genitali, rettali, orali e la congiuntiva possono essere colpite dal Melanoma, anche se meno frequentemente. L’obiettività e simile a quella delle forme acrali, anche se, specie nelle forme genitali e orali, si può manifestare in forme nodulari acromiche.

 

La diagnosi differenziale si pone principalmente, nelle fasi iniziali del Melanoma, con i nevi melanocitari atipici. Ma anche altre lesioni come il nevo di Reed, l’angioma trombizzato, l’emorragia subcornea in sede palmoplantare e il basalioma pigmentato, possono simulare il Melanoma. In questi casi la dermatoscopia è un valido aiuto (vedi avanti).

Particolari problemi li pongono le lesioni acromiche in quanto offrono pochi elementi di differenziazione. Anche in questo caso la dermatoscopia può essere di aiuto in quanto permette di individuare strutture vascolari caratteristiche delle singole lesioni.(2)

 

 

 

ASPETTI ISTOLOGICI

Sappiamo quanto è importante la definizione istologica del Melanoma in quanto, oltre alla conferma diagnostica, ci offre molti parametri che incidono sulla prognosi, come lo spessore in mm (misurando dallo strato granuloso fino alle più profonde cellule tumorali), il livello di invasione (Clark), l’ulcerazione, la regressione e l’infiltrato linfocitario.

La diagnosi istologica si base dapprima sull’individuazione delle cellule neoplastiche e le cellule del Melanoma sono simili a quelle degli altri tumori.

Il Melanoma si sviluppa essenzialmente secondo due patterns di crescita: orizzontale e verticale.

 

 

Caratteristiche istologiche della crescita orizzontale del Melanoma:

 

  • Tumore localizzato prevalentemente nell’epidermide
  • Invasione del derma papillare da singole o gruppi di cellule
  • Le cellule sono simili tra epidermide e derma
  • Mitosi comuni nell’epidermide, rare nel derma
  • Necrosi rara
  • Infiltrato infiammatorio nel derma sotto il tumore

 

 

Caratteristiche istologiche della crescita verticale del Melanoma:

 

  • Componente dermica del tumore prominente ed espansiva
  • Nidi di cellule che invadono il derma più grandi di quelli dell’epidermide
  • Le cellule del derma sono diverse rispetto alle cellule dell’epidermide
  • Mitosi variabili
  • Necrosi osservate spesso nel derma
  • Il tumore si espande dal derma papillare fino al reticolare, raggiungendo anche il grasso
  • Infiltrato infiammatorio variabile

 

 

Le forme più comuni di Melanoma nascono e poi progrediscono attraverso entrambe le fasi. Così il M. a diffusione superficiale, la lentigo maligna, il M. acrale lentigginoso ed il mucoso esordiscono con l’aspetto della crescita orizzontale ed in una seconda fase assumono l’aspetto della verticale. Il M. nodulare, circa il 15% dei casi, salta la fase orizzontale.

 

 

IMMUNOISTOCHIMICA

Il più comune anticorpo diretto verso antigeni associati al Melanoma è la proteina S-100 che si trova nel citoplasma e alcune volte nel nucleo dei melanociti neoplastici. Un altro anticorpo è l’HMB 45 molto frequente nei melanomi, ma anche presente nel nevo blu e in certi nevi displastici. Altri anticorpi sono MART1, NK1 C3. Comunque nessuno di questi è in grado di differenziare da solo una lesione melanocitaria benigna da una maligna, ma possono essere di ausilio alla diagnosi istologica, soprattutto per le lesioni acromiche.

 

 

DERMATOSCOPIA

La dermatoscopia (microscopia di superficie, epiluminescenza)  è un metodo diagnostico dedicato allo studio delle lesioni pigmentate cutanee e finalizzato alla diagnosi precoce del melanoma. Il principio su cui si base tale tecnica è l’eliminazione della rifrangenza dello strato corneo della cute  quando questa viene illuminata da luce incidente, attraverso olii minerali o filtri polarizzatori: è così possibile osservare le strutture pigmentate poste nell’epidermide, nella giunzione dermo-epidermica e nel derma superficiale, oltre alle strutture vascolari.

Le apparecchiature a disposizione sono diverse: dal semplice e diretto dermatoscopio portabile, fino a complessi sistemi digitali che, oltre a fornire immagini digitali di alta qualità, permettono il follow up delle lesioni pigmentate potendo archiviare un numero illimitato di immagini.

Diversi studi hanno dimostrato che la dermotoscopia migliora la qualità diagnostica del clinico dal 10 al 30%, ma solo se colui che utilizza la tecnica ne conosce a fondo i principi, le correlazioni istologiche e le particolarità.

Possiamo dividere i criteri dermoscopici in caratteri globali (pattern reticolare, globulare, omogeneo, …) e caratteri locali (reticolo pigmentario, punti e globuli, velo grigio-blu, strutture di regressione, strutture vascolari, ….). Di questi è indubbio che il reticolo pigmentario (FOTO 5) è l’elemento più importante e caratterizzante le lesioni pigmentarie melanocitarie. Infatti un reticolo  a maglie strette, regolari, sottili e che sfuma in periferia caratterizza un nevo melanocitario, mentre un reticolo disomogeneo, a maglie irregolari, spesse, che si interrompe bruscamente in periferia indica una lesione pigmentaria atipica. Così anche le strie radiali, gli pseudopodi, i punti neri disomogenei per dimensioni e distribuzione, il velo bluastro, le aree di regressione con strutture vascolari polimorfe e aneurismatiche, sono patognomoniche del melanoma (FOTO 6).

La lentigo maligna, caratteristica dell’età avanzata, si presenta prevalentemente al volto e pone difficoltà diagnostiche rispetto alla lentigo solare e alla cheratosi seborroica sottile. La dermatoscopia permette di individuare elementi caratteristici della lentigo maligna come punti, globuli e strie color grigio-ardesia, sbocchi follicolari asimmetrici e pigmentati, strutture romboidali e aree omogenee con obliterazione degli sbocchi. (3)

 

 

 

 

STADIAZIONE

Nel 2000 l’American Joint Committee on Cancer ha pubblicato un nuovo sistema di classificazione TNM del Melanoma cutaneo (Tab. 1-2) (4)

 

bono_melanoma1

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La diagnosi istologica della lesione primaria rimane il punto di partenza della stadiazione di un melanoma con il corredo di radicalità chirurgica, istotipo e soprattutto il grado di approfondimento cutaneo espresso in millimetri (spessore secondo Breslow). Tale spessore viene determinato misurando l’estensione in profondità del melanoma dallo strato granuloso della cute fino al punto di massima infiltrazione. Anche se la presenza di regressione non è considerato un elemento in grado di modificare la prognosi, la segnalazione della stessa in un referto istologico può farci sospettare una sottostima dello spessore rilevato. Come si può notare dalla tab.1, lo spessore di un melanoma determina il T nella stadiazione. La presenza di ulcerazione è considerato un elemento istologico che peggiora la prognosi.

Altro elemento importante nella stadiazione è la evidenza di metastasi. Le sedi più frequentemente coinvolte sono quelle cutanee, sottocutanee e dei linfonodi distrettuali (50-70%) (FOTO 7), quelle polmonari (20-30%), quelle epatiche (15-20%) e quelle cerebrali (15-20%), anche se ogni organo o tessuto può essere coinvolto.

Un accurato esame clinico ed anamnestico è utile al fine di identificare precocemente metastasi cutanee (satellitosi, in transito ed a distanza) e a sospettare un interessamento linfonodale regionale. Successivamente tale sospetto potrà essere confermato con un esame ecografico o con agoaspirato e successivo esame citologico. L’ultrasonografia è utile anche per lo studio del fegato, con eventuale approfondimento citologico. La radiografia standard del torace rimane un esame sensibile e conveniente sotto il profilo costo-benefici, nella individuazione di metastasi polmonari del melanoma.

L’impiego della Tomografia Assiale Computerizzata e della Risonanza Magnetica Nucleare è necessario solo per definire accuratamente sospetti clinici specifici. La Tomografia a Emissioni di Positroni (PET) è una metodica ancora poco disponibile, che fornisce bioimmagini ottenute dopo aver somministrato sostanze marcate con isotopi emettitori di positroni (18-fluorodesossiglucosio - FDG). Il melanoma è risultato essere la neoplasia maggiormente captante FDG.

L’introduzione nella chirurgia oncologica della tecnica del “Linfonodo Sentinella” ha portato alla precoce identificazione di eventuali metastasi linfonodali e alla drastica riduzione delle dissezioni linfonodali profilattiche con le loro complicanze postoperatorie. Inoculando un colorante biologico o un tracciante radioattivo in sede pericicatriziale di un melanoma, si ottiene l’identificazione obiettiva, nel caso del colorante, o da radiosonde, in caso di marcatori radioattivi, del primo linfonodo di drenaggio della stazione linfatica più vicina. Il linfonodo identificato viene asportato chirurgicamente e sottoposto ad un accurato esame istologico. In caso di presenza di micrometastasi al linfonodo studiato, il paziente verrà sottoposto a dissezione linfonodale radicale.

Anche l’aumento del valore della Lattico Deidrogenasi serica (LDH) è un indice prognostico negativo.

 

 

 

 

 

FOLLOW  UP

 

SPESSORE          SCADENZE

 

in situ           visita ogni 12 mesi.

 

T1                Rx torace, ecografie2 ed esami ematologici3  ogni 6 mesi 

 

T2[1]               Rx torace, ecografie[2] ed esami ematologici[3] ogni 6 mesi, TAC a 1, 3 e 5 anni.

 

T31                      Rx torace, ecografie2 ed esami ematologici3 ogni 4 mesi, TAC annuale

 

T4 o con linfonodo sentinella positivo

                     Rx torace, ecografie2 ed esami ematologici3 ogni 4 mesi, TAC annuale

 

[1] con linfonodo sentinella negativo

2 ecografia epatica e della stazione linfonodale regionale

3 emocromo, LDH, funzione epatica e renale

 

Per tutti i pazienti visita dermatologica semestrale per il controllo delle lesioni pigmentate

 

 

PROGNOSI e MORTALITA’

 

Il miglioramento della prognosi del Melanoma è da correlare alle nuove conoscenze acquisite nell’ambito diagnostico e terapeutico, ma soprattutto alla sempre più precoce diagnosi a cui ci si è arrivati con campagne educazionali, sia per il pubblico che professionali, al fine di cogliere al più presto quelli che sono i primi segni del Melanoma.

Diversi fattori possono intervenire nel modificare negativamente la prognosi: lo spessore, l’ulcerazione, l’assenza di infiltrato linfocitario, l’aumento del n. di mitosi, satellitosi microscopiche (nidi di cellule neoplastiche di 0,05 mm separate dal lesione principale), invasione vascolare e naturalmente la presenza di metastasi cutanee, linfonodali ed in organi interni.

 

Nella seguente tabella sono riportati i dati relativi alla sopravvivenza a 5 e a 10 anni in relazione ai diversi stadi classificativi (5)(vedi tab. 2):


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TERAPIA CHIRURGICA

L’escissione chirurgica completa (con margine sano di 2 mm) è il trattamento di scelta per le lesioni sospette di essere Melanoma. La biopsia incisionale è accettata solo per lesioni particolarmente estese ed in sedi estetiche (es. al volto). Una volta ottenuta la conferma istologica di Melanoma con conseguente stadiazione T, si può pianificare l’intervento chirurgico radicale.

L’ampliamento chirurgico del Melanoma viene eseguito per lo più per contrastare la propensione che ha lo stesso di ricorrere e di diffondere, attraverso i linfatici, alla cute formando satellitosi (metastasi cutanee fino a 10 cm di distanza dal primario) e metastasi “in transito” (metastasi cutanee comparse tra la lesione primaria e la stazione linfonodale regionale).

Pertanto la radicalizzazione chirurgica del Melanoma si ottiene rispettando le seguenti linee guida(6):

 

Melanoma in situ                                                         0,5 cm di margine sano

 

Melanoma con spessore inferiore o uguale a 1 mm      1 cm di margine sano*

 

Melanoma con spessore maggiore di 1 mm                  2 cm di margine sano*

 

* fino alla fascia muscolare, esclusa.

 

Quando è possibile si preferisce chiudere la breccia chirurgica per prima intenzione, evitando l’utilizzo di lembi o innesti.

 

 

TERAPIA MEDICA

Il melanoma metastatico è considerata una patologia chemioresistente ed è per tale motivo che molti studi clinici hanno esplorato, in pazienti affetti da forme di melanoma ad alto rischio in trattamento adiuvante, altre opzioni terapeutiche quali l'immunoterapia (Interferone, Interleuchina o vaccini). Malgrado i progressi ottenuti negli ultimi anni con l’introduzione di nuovi farmaci e di nuove combinazioni chemio-immunoterapiche, il melanoma metastatico rimane a tutt’oggi una patologia a  prognosi infausta.

Il sito più frequente di metastasi è a livello dei linfonodi regionali (50%), nel 25% dei casi il melanoma metastatizza a distanza (metastasi cerebrali 15-20%, polmonari, epatiche, ossee) e nel restante 25% diffonde contemporaneamente sia ai linfonodi che a distanza. La prognosi è fortemente influenzata dal sito e dal numero di metastasi tanto che anche la nuova classificazione dell’American Joint Committee on Cancer ha definito tre sottogruppi di stadio IV del melanoma con differenti valori di sopravvivenza a seconda dei siti di malattia: i pazienti con metastasi cutanee hanno una percentuale di sopravvivenza globale  a 5 anni del 20% mentre pazienti con metastasi polmonari ed in altri visceri hanno una sopravvivenza globale del 9% (7).

La Dacarbazina, un agente alchilante, è  il chemioterapico singolarmente più attivo nel trattamento del melanoma metastatico con una percentuale di risposte obiettive del 15-20% e una durata della risposta di circa 6 mesi con solo il 2% di risposte complete. (8)

Altri agenti singoli sono stati utilizzati nel trattamento del melanoma metastatico come ad esempio il cisplatino, le nitrosuree ( carmustina e la lomustina ), i taxani, e gli alcaloidi della vinca (la vinblastina) ottenendo comunque una percentuale di risposte del 10-20% e quindi simili a quelle ottenute con la Dacarbazina.

La polichemioterapia con associazioni quali lo schema CVD (Cisplatino, Vinblastina, Dacarbazina) e il regime Dartmouth (Cisplatino, Dacarbazina, Carmustina, Tamoxifene), induce nei pazienti affetti da melanoma metastatico, una percentuale più alta di risposte rispetto alla monochemioterapia con Dacarbazina, ma a fronte di una maggiore tossicità senza un sicuro vantaggio in termini di sopravvivenza globale e durata delle risposte (8).

Numerosi studi hanno preso in considerazione, in seguito all’evidenza della loro attività come agenti singoli, l’associazione tra agenti chemioterapici ed immunomodulatori (Interferoni e Interleuchine) sia in associazione che in maniera sequenziale o alternata; tali combinazioni si sono mostrate solo più tossiche rispetto ai regimi di monochemioterapia senza, tra l’altro, mostrare un chiaro beneficio clinico in termini di sopravvivenza (9).

Negli ultimi anni sono stati testati nuovi agenti chemioterapci, immunoterapici, inibitori enzimatici e proteine antisenso per il trattamento del melanoma metastatico.

La Temozolomide, un derivato imidazotetrazinico orale, convertita spontaneamente in vivo in mitozolamide (metabolica attivo della dacarbazina) è un agente alchilante che ha mostrato, in studi randomizzati di fase III di confronto con la dacarbazina, una equivalente percentuale di sopravvivenza globale e stesso profilo di tossicità ma un vantaggio in termini di sopravvivenza libera da progressione e una migliore qualità della vita. Essa rappresenta così un'alternativa terapeutica alla dacarbazina per via endovenosa ed inoltre, rispetto a quest'ultima, la temozolomide attraversa facilmente la barriera emato-encefalica ed ha un effetto radiosensibilizzante fornendo così un utile ausilio nel trattamento delle metastasi cerebrali da melanoma e nella prevenzione delle recidive cerebrali (10).

La Talidomide, sostanza ad attività antiangiogenetica e modulatrice della risposta biologica, è stata utilizzata con successo nel trattamento del sarcoma di Kaposi, nel mieloma e nei tumori renali e, alcuni studi hanno mostrato un'attività anche nel trattamento, come agente singolo, del melanoma metastatico (11). Studi in modelli animali hanno mostrato una sinergia con la dacarbazina e la temozolomide ma sono necessari altri studi per confermare tali risultati prelminari.

La Fotoemustina, farmaco ad elevata lipofilicità rispetto alle altre nitrosuree e quindi con facile penetrazione all’interno delle cellule tumorali e attraverso la barriera emato-encefalica, ha mostrato un elevata efficacia nel trattamento del melanoma metastatico sia come agente singolo (percentuale di risposte del 24%) (12) che in associazione ad altri agenti chemioterapici (dacarbazina, dacarbazina e vindesina) (13).

Un altro nuovo agente è la proteina antisenso bcl-2 (gene normalmente deputato all'inibizione dell'apoptosi conferendo così immortalità alle cellule), G-3139 (Augmerosin) che, inibendo la trascrizione di questo gene fa acquisire alle cellule suscettibilità ai danni indotti dalla chemioterapia. Si attendono i risultati di uno studio randomizzato di fase III che mette a confronto il trattamento con dacarbazina e G-3139 versus la sola dacarbazina.

L'Epotilone (BMS-277550) un nuovo agente inibitore della tubulina, in vari studi di fase I ha mostrato attività in varie neoplasie quali melanoma, carcinoma della mammella, dell'ovaio, del polmone e sono in corso studi di fase II per confermare l’efficacia di questo agente nel trattamento del melanoma metastatico.

Malgrado i numerosi progressi ottenuti nel trattamento di tale neoplasia, non si sono ottenuti ancora risultati ottimali e quindi è utile sempre più inserire pazienti in protocolli clinici che possano portare risultati interessanti nel trattamento del melanoma metastatico.



 

 

BIBLIOGRAFIA 

 

1 –Geller et al. Melanoma incidence and mortality among US white, 1969-1999. JAMA 288(14):1719

 

2 –J F Kreush. Vascular Patterns in Skin Tumors. Clinics in Dermatology 2002;20:248-254

 

3 –W Stolz, R Schiffner, W H C Burgdorf. Dermatoscopy for Facial Pigmented Skin Lesions. Clinics in Dermatology 2002;20:276-278

 

4 –CM Balch et al. A new American Joint Committee on Cancer Staging System for Cutaneous Melanoma. Cancer 2000 Mar 15,88(6):1484-91

 

5 –CM Balch et al. Prognostic factors analysis of 17.600 melanoma patients: validation of the AJCC melanoma staging system. J Clin Oncol. 2001 Aug 15;19(16):3622-34

 

6 –RL Shapiro. Surgical approaches to malignant melanoma: pratical guidelines. Dermatologic Clinics 2002,vol.20,n.4

 

7 -Balch C, Buzaid A, Soong S-J, et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging sustem for cutaneous melanoma. J Clin Oncol 2001; 19: 3635-48

 

8 -Anderson C, Buzaid A, Legha S. Systemic treatment for advanced cutaneous melanoma. Oncology 1995; 9: 1149-54

 

9 -Legha S, Renz S, Bedekian A, et al. Treatment of metastatic melanoma with combined chemotherapy containing cisplatin, vinblastine and DTIC (CVD) and biochemotherapy using IL-2 and IFN. Ann Oncol 1996; 7: 827-33

 

10 -Patel M, McCully C, Godwin K, et al: Plasma and cerebrospinal fluid pharmacokinetics of temozolomide. Proc Am Soc Clin Oncol 14: 461, 1995 (abstr).

 

11 -Kudva G, Collins BT, Dunphy FR: Thalidomide for malignant melanoma. N Engl J Med 345: 1214-1215, 2001

 

12 -Schallreuter KU, Wenzel E, Brassow FW, Berger J et al, Positive phase II study in the treatment of advanced malignant melanoma with fotoemustine. Cancer Chemother Pharmacol. 1991; 29: 85-89

 

13 -Rixe O, Borel D, Benhammouda A, et al. Fotoemustine, dacarbazine, vindesine combination therapy in advanced malignant melanoma: a phase II study of 3 patients. Melanoma Res. 1995; 5: 419-424