La terapia diuretica dell’ipertensione

Articolo pubblicato sul n. 5-6 2010 della rivista Cuore e Salute

 

Come funziona la terapia diuretica dell’ipertensione?

La terapia diuretica dell’ipertensione arteriosa ha avuto inizio nel 1937 con la scoperta che la sulfonamide causava acidemia e una lieve diuresi come conseguenza dell’inibizione a livello renale di un enzima chiamato anidrasi carbonica.

Alla fine degli anni 50 divennero poi disponibili i diuretici tiazidici che furono i primi farmaci antiipertensivi orali efficaci e con un accettabile profilo di tollerabilità. A distanza di mezzo secolo i tiazidici rimangono ancora importanti presidi della terapia antiipertensiva.

Tali farmaci, infatti, riducono la pressione arteriosa quando somministrati in monoterapia, migliorano l’efficacia di altri antiipertensivi quando usati in associazione e si sono dimostrati capaci di ridurre la morbilità e la mortalità connesse con l’ipertensione arteriosa.

Qual è l’effetto dei diuretici tiazidici?

La maggior parte dei diuretici tiazidici ha un’emivita di 8-12 ore, che ne permette la monosomministrazione giornaliera. In particolare, il clortalidone presenta un’emivita di circa 2 giorni e può essere pertanto efficace nei soggetti con la tendenza a saltare ogni tanto l’assunzione del farmaco.

L’effetto antiipertensivo dei tiazidici si esplica attraverso un effetto a breve termine ed uno a lungo termine. Il primo è conseguenza dell’effetto diuretico propriamente detto mentre il meccanismo sottostante al secondo non è stato ancora chiarito. Una delle ipotesi più verosimili è la riduzione delle resistenze vascolari totali per un effetto vasodilatatorio diretto od indiretto. La frequente comparsa di tolleranza (ossia di perdita di efficacia terapeutica) in corso di terapia diuretica, la cui eziologia è anche questa non ancora chiara, può essere facilmente ovviato dall’aumento di dosaggio o dalla combinazione di diuretici di tipo differente.

In media i tiazidici inducono una riduzione della pressione arteriosa sistolica di 10-15 mmhg  e di quella diastolica di 5-10 mmhg.e sono particolarmente indicati nelle forme di ipertensione dette a bassa renina o sale-sensibili quali comunemente si riscontrano negli anziani e negli obesi.

 

Come vanno presi i diuretici?

Attualmente, i tiazidici vengono utilizzati a basse dosi (12,5 o 25 mg al giorno) che ottengono l’effetto terapeutico auspicato in circa il 50% dei soggetti. Nello studio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), ad esempio, 12,5 mg di clortalidone al giorno hanno ben controllato la pressione arteriosa per numerosi anni in più del 50% dei soggetti. L’aumento da 12,5 a 25 mg al dì otteneva la risposta terapeutica in un ulteriore 20% dei pazienti e, infine, il dosaggio di 50 mg/die risultava efficace nell’80 – 90% dei casi.

 

Sono efficaci?

L’efficacia dei diuretici tiazidici nel diminuire il rischio di eventi cardiovascolari maggiori è stata dimostrata per la prima volta nel 1967 dal Veterans Affaire Cooperative Study. A partire da allora numerose meta-analisi hanno confermato la capacità di questi farmaci di ridurre il rischio di scompenso (- 40/50%), ictus (- 30/40%), cardiopatia ischemica (-15/20%) e mortalità da tutte le cause (-10%).

Quali sono gli effetti collaterali?

I principali effetti collaterali legati all’uso dei tiazidici consistono nella possibile comparsa di ipopotassiemia, ipomagnesiemia e ipercalcemia, nell’aumento dell’uricemia e in un lieve aumento della probabilità di insorgenza di diabete mellito.

Bisogna segnalare, infine, che la concomitante terapia con farmaci antinfiammatori non steroidei diminuisce l’efficacia dei tiazidici i quali, a loro volta, possono indurre un aumento del 5-10% dei livelli di colesterolo totale e LDL.

In conclusione, crediamo che si possa senz’altro affermare che poche scoperte farmacologiche hanno inciso tanto e tanto a lungo nel trattamento di una malattia come l’introduzione dei diuretici tiazidici nella terapia dell’ipertensione arteriosa.
 

Bibliografia

 

• Cozzi, Renato. "I diuretici tiazidici riducono le fratture Responsabile Editoriale."
• Ernst ME and Moser M. Use of diuretics in patients with hypertension. N Engl J Med 2009; 361: 2153-2164.
• Shah, Shaukat, Ibrahim Khatri, and Edward D. Freis. "Mechanism of antihypertensive effect of thiazide diuretics." American heart journal 95.5 (1978): 611-618.