Come funziona la disfunzione erettile?

La disfunzione erettile

Tra i disturbi della sfera sessuale nell’uomo una delle voci e degli argomenti più frequentemente affrontati è quella della disfunzione erettile. Problematica che può colpire l’uomo in qualsiasi fascia di età. Per classica definizione intendiamo con il termine di disfunzione erettile “l’incapacità di raggiungere e/o mantenere un‘erezione in grado sufficiente a consentire un rapporto sessuale soddisfacente”.



Per cercare di capire il perché possa intervenire tale problema, e discutere poi delle possibili soluzioni, dobbiamo assolutamente fare un passo indietro e analizzare come si verifica il fenomeno erettile.

Il sistema erettile del pene è composto dai due corpi cavernosi, una sorta di tessuto spugnoso molto vascolarizzato, affiancati come una canna di fucile. In fase di riposo l’attività adrenergica del sistema ortosimpatico mantiene un tono adrenergico sulle arterie impedendo un iperafflusso di sangue. Durante il fenomeno dell’erezione, che avviene per stimolazioni locali, tattili, mentali ed emozionali, dai centri cerebrali e midollari partono segnali neuroendocrini, con attivazione del sistema parasimpatico, apertura delle arterie e vasodilatazione dei corpi cavernosi.

Un mediatore chimico di questo fenomeno di vasodilatazione è l’Ossido Nitroso (NO). Chiaramente un presupposto fondamentale per il mantenimento della tumescenza, dell’erezione, è che il sangue entri copiosamente nei corpi cavernosi e che non esca in maniera precoce (immaginiamoci un canotto con un piccolo buco che gonfiamo con la pompa, potremmo spingere aria con tutte le forze ma non potremmo mai metterlo in acqua).

Da questa semplice descrizione possiamo capire come l’erezione sia un fenomeno altamente complesso che vede intervenire il sistema neuroendocrino, le vie cerebrali e spinali, il sistema vascolare e chiaramente la psiche con tutti i suoi aspetti emozionali e affettivi. Da un punto di vista epidemiologico, si parla di una prevalenza del 35-65% nell’uomo adulto con età superiore ai 50 anni, e un tasso medio globale del 52%. Solo per fare delle previsioni a livello mondiale si è calcolato che i 152 milioni di uomini affetti da DE attuali diventeranno ben 322 milioni nel 2025.
 

Cosa causa la disfunzione erettile?

Ma quali sono le cause che inducono e mantengono un quadro di disfunzione erettile? Avendo letto il primo paragrafo ci rendiamo già conto di come sia complessa e “polidistrettuale” spesso la causa di una erezione non perfetta. Tanto che sono ben poche le cause dove si riscontra un univoco rapporto causa – effetto. Spesso la DE è un sintomo di problematiche multifattoriali.

Chiaramente dobbiamo innanzitutto individuare i nemici del sistema vascolare e quindi anche della vascolarizzazione del pene, che anzi deve essere considerato l’organo spia del nostro sistema vascolare.

L’obesità, la sedentarietà e il fumo sono sicuramente dei fattori interferenti da eliminare immediatamente; di meno possiamo fare contro l’età, che abbiamo visto essere un fattore biologicamente predisponente, anche i farmaci hanno un ruolo importante in alcune forme di DE. Ma forse la distinzione iniziale più importante da fare, spesso anche richiesta da parte del paziente nella fase iniziale del colloquio, è la distinzione tra cause organiche e cause psicogene.

Tra le cause psicogene si passa dalle gravi cause psichiatriche alle forme intrapsichiche a situazioni più facilmente comprensibili dall’andrologo come le cause relazionali e finanche sociologiche (immagine femminile che dopo la rivoluzione femministica degli anni 70 è diventata per alcuni maschi eccessivamente esigente); da non dimenticare anche cause psico-neuroendocrine.

Oggigiorno purtroppo l’ambiente lavorativo e familiare può essere causa di stress. Professioni logoranti, mobbing, licenziamenti, svalutazioni professionali, sono spesso responsabili di una lettura del corpo in senso negativo e comunque con influenze inibitorie. L’atto sessuale è vissuto come frustrante, con successiva attivazione del sistema ortosimpatico (azione neurovegetativa) e perdita immediata dell’erezione.

In questi casi l’andrologo, se riesce a individuare una causa psicogena come dominante deve avere il coraggio e il buon senso si affiancare nel suo percorso una figura professionale fondamentale che è quella del sessuologo clinico. Tra le cause organiche ricordiamo sinteticamente (ci vorrebbe un testo intero per svolgerle nel dettaglio):

Cause ormonali

• Aumento della prolattina che sopprime l’asse ipotalamo/ipofisi con conseguente ipogonadismo;
• aumento o diminuzione degli ormoni tiroidei è spesso causa di iposessualità;
• aumento di cortisolo può sopprimere l’asse ipotalamo/ipofisi.

Un calo del testosterone è chiara causa di ridotta libido e iposessualità. Il testosterone, ormone maschile per definizione sembra aumentare nell’uomo sessualmente iperattivo, probabilmente per un riflesso biologico di adattamento ad affrontare la performance sessuale. Di contro una ridotta attività sessuale, come anche un eccesso di autoerotismo, ne provoca una diminuzione.

Cause vascolari

Penso che questo argomento sia così ampio e nello stesso tempo così ovvio che rende inutile ogni discussione. I corpi cavernosi sono la riproduzione microscopica dell’apparato cardiovascolare. Per cui qualsiasi patologia vascolare sistemica e cardiopatia può indurre la DE. Anzi, spesso la disfunzione erettile è premonitrice di eventi cardiovascolari sistemici. Ecco perché il paziente affetto da DE deve assolutamente verificare la sua salute cardiovascolare previa accurata visita cardiologica. Solo per elencare le patologie più frequenti, abbiamo l’obbligo di ricordare:

• diabete;
• ipertensione arteriosa;
• aterosclerosi;
• gravi disturbi metabolici;
• uso e abuso del fumo di sigaretta.

Cause neurologiche

Bisogna riconoscere che pur essendo molteplici le cause neurologiche, difficilmente le cause della DE vede una noxa neurologica.

Chiaramente tutte le lesioni e i traumi midollari e le lesioni del nervo pudendo portano a seri problemi neurologici a carico degli organi pelvici e della normale funzione erettile.

Cause iatrogene

Molti psicofarmaci sono causa di iposessualità e DE. Tra questi ricordiamo le benzodiazepine, i neurolettici e gli antidepressivi. Alcune classi di antiipertensivi quali i simpaticolitici centrali (alfa-metil-DOPA, clonidina, reserpina, guanetidina).  Alcuni farmaci gastroprotettori quali metoclipramide e zolantidina. Chiaramente molte cure ormonali steroidee per il conseguente blocco dell’asse ipotalamo-ipofisi. Tra le cause iatrogene dobbiamo inserire la DE post prostatectomia radicale, quando per radicalità oncologica viene interessato nell’intervento il fascio vascolo nervoso periprostatico.

 

Come si ottiene una diagnosi?

La diagnostica della DE deve prima di tutto riuscire a discriminare le forme psicogene da quelle organiche. Come sempre il colloquio con lo specialista rende il percorso diagnostico più lineare e breve, evitando di eseguire esami diagnostici inutili o fuorvianti. Per quanto scritto sopra viene intuitivo pensare che le prime analisi da effettuare riguarderanno il sistema ormonale. Sarà utile conoscere i livelli di testosterone, prolattina, cortisolo, DHEA, FSH ed LH e TSH, omocisteina del nostro paziente. Eventuali squilibri andranno corretti, talvolta anche con l’aiuto di un endocrinologo.

Indispensabile nell’uomo adulto lo studio dell’apparato urinario e della ghiandola prostatica. Nel giovane escludere patologie infiammatorie/infettive della prostata facendo eseguire una spermocoltura. Dovremmo poi dedicarci al sistema più facilmente coinvolto, il sistema vascolare. Per lo studio della vascolarizzazione peniena esistono due test: ecocolordoppler basale e dinamico dei corpi cavernosi.

Un test simile a quello che si esegue per lo studio delle carotidi o delle vene varicose, ma in questo caso bisogna studiare i corpi cavernosi, in fase di riposo e di tumescenza (rigidità). Per far questo dobbiamo eseguire sui corpi cavernosi una microiniezione assolutamente indolore (ago piccolissimo) inoculando una sostanza vasoattiva: l’Alprostadil.

L’andrologo che effettuerà l’esame sarà in grado di documentare il normale afflusso arterioso (sangue che entra) e la competenza del sistema veno-occlusivo. In pratica durante l’erezione il sangue entra nei corpi cavernosi e non deve uscirne. Se per caso il sistema venoso di chiusura (veno-occlusivo) è incompetente avremmo la cosiddetta fuga venosa, responsabile di buona parte delle disfunzioni erettili.

Un altro test utile è il rigiscan test notturno. Questo test si basa sull’uso di un sofisticato sistema di registrazione dell’attività erettile notturna, quando la nostra coscienza non interferisce, attraverso due semplici sensori che si posizionano intorno al pene. La presenza di erezioni notturne normali per durata e rigidità permette di escludere la presenza di importanti componenti vascolari.

Effettuate queste prove potremmo trarre le nostre conclusioni insieme al paziente, paziente ormai definito “2.0” per l’ampia possibilità di documentazione che abbiamo dalle fonti del web e quindi pronto a un vero e proprio confronto con lo specialista, confronto intendiamo costruttivo e utilissimo. Una volta che pensiamo di possedere una diagnosi dobbiamo occuparci del trattamento e possibile risoluzione del problema
 

Come si tratta la disfunzione erettile?

Anche questo argomento potrebbe essere trattato in un articolo a parte, ma cerchiamo di descrivere le terapie che attualmente l’andrologo può proporre.

È innanzitutto doveroso dire che, nel caso la DE abbia una chiara e solida componente psicogena, è bene che il paziente venga affidato a un sessuologo clinico, figura di riferimento che ormai ogni andrologo deve avere. Oggigiorno ci sono numerose opzioni terapeutiche che, in base alla loro efficacia, invasività, costi e preferenze del paziente devono essere quindi ben ponderate.

Terapie di prima linea

• Terapia farmacologica orale con inibitori delle fosfodiesterasi 5 (PDE5), molecole in grado di impedire la degradazione dell’ossido nitrico e favorire quindi il rilassamento della muscolatura liscia con aumento del flusso ematico arterioso: sildenafil; tadalafil; vardenafil; avanafil;
• dispositivi a vuoto per l’erezione meccanica (Vacuum Erection Devices – VEDs), favoriscono la congestione vascolare e impediscono il deflusso venoso mediante un anello posto alla base del pene;
• terapie ad onde d’urto extracorporee a bassa intensità, possono migliorare e favorire la neo-angiogenesi, ossia la rivascolarizzazione;
• infiltrazioni intracavernose di fattori di crescita, PRP, con lo stesso principio di stimolare la vascolarizzazione.

Terapie di seconda linea

• iniezioni intracavernose di alprostadil;
• iniezioni intracavernose di papaverina, fentolamina e alprostadil in associazione, in paziente accuratamente selezionati;
• gel endouretrale a base di alprostadil.

Terapie di terza linea

Impianto chirurgico di protesi peniena, oggi anche con tecniche mininvasive. In genere riservate ai pazienti refrattari alle terapie di prima e seconda linea e nei pazienti affetti da DE per cause chirurgiche oncologiche.

Concludendo questo articolo rimane chiare il concetto che la DE, pur nella sua apparente facilità di individuazione, interpretazione e cura, rimane un sintomo rappresentativo di numerosi problemi sia organici che psicogeni. Ecco perché è importante documentarsi e confrontarsi poi con lo specialista che, in maniera più distaccata e obiettiva, è in grado di interpretare anche molti aspetti emozionali e psicologici che accompagnano la patologia erettile.

 

Bibliografia

• Irwin GM. Erectile Dysfunction. Prim Care. 2019 Jun;46(2):249-255. 
• Shamloul R, Ghanem H. Erectile dysfunction. Lancet. 2013 Jan 12;381(9861):153-65.