Incontinenza urinaria: esistono i rimedi adatti

Cos’è l’incontinenza urinaria?

L’incontinenza urinaria è una condizione che può esistere in qualunque età, la cui insorgenza complica sensibilmente, con frequenza occasionale oppure costantemente, la qualità di vita fino a divenire un problema invalidante per la persona in rapporto all’ambiente familiare e sociale.

Nonostante il problema non venga sempre riferito, affinché lo si possa affrontare e trattare, la sua prevalenza in Europa è di oltre 35 milioni persone colpite, delle quali oltre il 50% sono donne. 
In Italia, la incontinenza urinaria  interessa oltre il 10 % della popolazione, e riguarda in prevalenza il sesso femminile.

L’incontinenza urinaria femminile

I sintomi urinari sono riferiti da una discreta percentuale della popolazione femminile, in particolare l’incontinenza urinaria (IU) interessa quasi la metà della intera popolazione femminile adulta. L'incontinenza è considerata uno “stigma” in molte popolazioni, secondo la etimologia ciò avviene quando la società attribuisce una connotazione negativa a un membro (o a un gruppo) della comunità in modo da declassarlo a un livello inferiore.  Questo fatto   può renderlo un problema “nascosto” e la sua epidemiologia sottostimata.

Può anche accadere che la consultazione per incontinenza avvenga durante  una richiesta di consulenza richiesta per  altra motivazione.

Dopo il suo accertamento si procede con la scelta delle varie forme di trattamento, da concordare insieme con la paziente, occorre considerare inizialmente alcune informazioni fondamentali di anatomia. Le scelte terapeutiche si fondano solitamente sulla esistenza di due tipi principali: incontinenza urinaria da sforzo (IUS) e incontinenza urinaria da urgenza (IUU). Inoltre, questi due diversi tipi possono coesistere nella stessa paziente, la condizione viene denominata incontinenza urinaria mista (IUM).

Nella menopausa si osserva una maggiore incidenza; l’obesità costituisce un indubbio fattore di rischio (BMI), ed anche il grado della incontinenza appare in rapporto con l'incremento ponderale, poiché questo comporta aumento della pressione addominale.

D’altra parte, la sindrome metabolica associata all’obesità predispone alla incontinenza da urgenza. Il numero dei parti spontanei, così come la loro modalità, costituiscono un fattore di rischio, ed inoltre la isterectomia comporta una perdita delle strutture di supporto pelvico che assicurano la corretta sede anatomica della vescica.

Perché è importante la diagnosi

La connotazione “stigmatizzante” dell'incontinenza urinaria potrebbe costituire un freno alla sua rivelazione, per questo è importante il ruolo dello specialista urologo nell’offrire un supporto ed uno spazio sicuro per descrivere in dettaglio e definire i sintomi allo scopo di offrire il modo per ottenere la loro soluzione.

Ad esempio, per semplificare a promuovere la adesione della paziente alle cure si può commentare e dire alla paziente che  "Molte donne hanno difficoltà di controllo della vescica - se si verifica questo, per favore fatemi sapere perché esistono rimedi applicabili e semplici che può fare per risolvere ". In questo modo si può riuscire in tempi accettabili a gestire i problemi delle donne affette da questa patologia, che contribuisce a creare:
 

• Isolamento;
• deflessione dell’umore, depressione; 
• mancata socializzazione.

Inizialmente, è importante procedere con la raccolta accurata dei sintomi, che comprende la annotazione della quantità di liquidi assunti, le modalità di vuotamento vescicale, occorre escludere la presenza di infezione urinaria in atto.

L’incontinenza urinaria da sforzo spesso si osserva in occasione di sforzi fisici come corsa, salto, oppure tosse, risate, starnuti, ed inoltre prevale durante le ore diurne, a meno che una tosse insistente o altre cause di rapido aumento della pressione addominale non siano presenti e insistenti durante l’intera giornata.

Le donne che affermano che "giorno e notte sono uguali riguardo alla incontinenza" oppure "la notte è peggiore" hanno meno probabilità di richiedere un intervento chirurgico, poiché la scelta di trattamento è diversa qualora esista una vescica iperattiva.

 

Quali sono le cause

Tra le cause possono esserci:
 

• durante il parto: stiramento con danno da iperdistensione della fascia pelvica;
• in corso di travaglio: iperdistensione delle strutture muscolo-fasciali della pelvi;
• in menopausa: ridotta produzione di estrogeni.

 

Come avviene la diagnosi

• anamnesi specifica orientata alla patologia in atto: storia neurologica, prolasso genitale, numero e modalità dei parti, interventi chirurgici pregressi;
• esame obiettivo uro-ginecologico del pavimento pelvico, numero e tipo degli assorbenti o pannolini usati al giorno (piccolo, medio, pannolone-mutanda), stress test, in caso di prolasso vescicale/vaginale (parete vaginale anteriore, cupola, parete posteriore) il prolasso deve essere ridotto prima della esecuzione dello stress test e dell’esame urodinamico, per evitare che la sua discesa durante la fase minzionale provochi una ostruzione anatomica indotta dal prolasso stesso;
• cistografia con manovra di Valsalva e cistouretrografia minzionale, esame urodinamico, permettono una visualizzazione dinamica di uretra e vescica in condizioni di prolasso e incontinenza urinaria. 

Storicamente, la incontinenza urinaria da sforzo femminile è stata suddivisa nei tipi I, II e III, come segue:
 

• il tipo I è definito come perdita di urina che si verifica in assenza di significativa ipermobilità uretrale o deficit intrinseco dello sfintere uretrale. Questa è la forma più lieve;
• il tipo II è definita come perdita di urina che si verifica a causa di ipermobilità uretrale. Questa è anche nota come vera incontinenza urinaria da sforzo (GSUI); 
• il tipo III è definito come perdita di urina che si verifica a causa di un deficit intrinseco dello sfintere (ISD). L'ISD è una forma più severa e più complessa di SUI femminile.

I vari tipi di SUI femminile possono essere accertate tramite esame fisico diretto e mediante esame urodinamico, misurando una pressione del punto di perdita addominale (ALPP).
L'ALPP, nota anche come pressione di Valsalva o del punto di perdita da stress, è definita come la pressione addominale più bassa necessaria per causare la perdita di urina, documentabile durante la cistomanometria.

Le recenti esperienze suggeriscono che le pressioni del punto di perdita non devono essere stratificate come in passato, poiché lo sling uretrale permette di trattare tutti i tipi di SUI. I tipi di incontinenza appena elencati sono indicati solo a scopo descrittivo e storico. Un tempo ritenuti due componenti separati, l'ipermobilità uretrale e l'ISD sono ora riconosciuti come diversi livelli di severità di una medesima condizione.

Quali sono le terapie per l’incontinenza

• riabilitativa: biofeedback, riabilitazione pelvi-perineale, stimolazione elettrica funzionale (FES);
• medica: farmacologica;
• chirurgica: sling, TVT, TOT, minisling.

Quali sono gli esercizi per i muscoli del pavimento pelvico

Il trattamento dell'incontinenza da sforzo (perdite durante colpi di tosse, starnuti, sollevamenti o salti) ha l’obiettivo di controbilanciare con un’aumenta pressione dell'uretra l’aumento della pressione addominale e vescicale. Il recupero del tono dei muscoli del pavimento pelvico si rende necessario per ottenere la chiusura dell'uretra, non sempre tuttavia che la donna ha già acquisito la capacità di contrarre correttamente i muscoli del pavimento pelvico. Il contributo e l’intervento del terapista del pavimento pelvico non è sempre un'opzione facilmente praticabile per alcune pazienti, comunque esistono dispositivi che possono essere utilizzati autonomamente a casa per aiutare le donne ad apprendere facilmente come contrarre correttamente i muscoli (biofeedback).

La fisioterapia pelvica si esegue in ambulatorio con apparecchiature specifiche, inoltre sono disponibili diverse versioni portatili per uso domiciliare.

Gli esercizi pelvici possono ridurre l'incontinenza del 50% o più, nei casi più lievi la terapia risulta risolutiva e le donne riferiscono un recupero pressoché completo della continenza con la loro pratica, non senza assistenza e   guida per eseguirli.

Qual è la terapia farmacologica

La vescica iperattiva, o incontinenza urinaria da urgenza, porta a perdite perché il muscolo della vescica si contrae fortemente in momenti inappropriati. Gli anticolinergici/antimuscarinici come l'ossibutinina, sono stati utilizzati per decenni per controllare queste contrazioni rilassando il muscolo della vescica. Alcuni recenti lavori riportano un aumentato rischio di deterioramento cognitivo dopo un uso a lungo termine con questa molecola per il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica.

Nel corso degli anni, sono state sviluppate molecole differenti che non hanno effetti collaterali di questo tipo, come la solifenacina, il trospio cloruro, la tolterodina, la propiverina e la fesoterodina. Vengono descritti effetti collaterali tipo stipsi e secchezza delle fauci. Una nuova classe di farmaci, gli agonisti beta-3-adrenergici, come il mirabegron, non è stata dimostrata avere la associazione con il deterioramento cognitivo e questa classe è ora utilizzata più frequentemente per trattare la vescica iperattiva, senza avere l’attività antimuscarinica propria delle alte molecole.

Un'altra opzione farmacologica, indicata nei casi refrattari al trattamento farmacologico, è la tossina botulinica A iniettata nella vescica, questa neurotossina può alleviare l'urgenza e la frequenza rilassando il muscolo della vescica, per un intervallo di tempo variabile tra 6 e 12 mesi.

Quali sono le terapie chirurgiche

Anche la neuromodulazione periferica (stimolazione percutanea del n.tibiale), una procedura ambulatoriale non invasiva, e la neuromodulazione  sacrale rappresentano una possibile scelta di terapia, la seconda da riservare ai casi di incontinenza da urgenza refrattaria a tutte le altre tecniche riabilitative e terapie farmacologiche elencate. 

La neuromodulazione sacrale comporta l’impianto di un elettrodo sacrale, inserito sterilmente in anestesia locale nel forame sacrale. Dopo un test temporaneo preliminare a seconda della risposta ottenuta sul controllo della incontinenza ottenuto in un secondo tempo si valuta la indicazione all’impianto definitivo di un piccolo dispositivo sovra-gluteo.

Il prolasso degli organi pelvici (POP) e la IU possono verificarsi entrambi oppure singolarmente. Il trattamento chirurgico del solo POP (prolasso degli organi pelvici) può slatentizzare i sintomi della incontinenza, in particolare la IUS; pertanto, la valutazione pre-intervento della IU si rende necessaria nelle donne da valutare per trattamento chirurgico del POP.

La chirurgia, in particolare gli sling medio-uretrali, è molto efficace per le donne con IUS refrattaria al trattamento conservativo di tipo riabilitativo. Per le donne con incontinenza mista (e prevalente componente da sforzo) gli sling medio-uretrali rimangono una terapia di prima linea che può essere proposta perché forniscono un miglioramento dei sintomi per entrambe le componenti della IU. Sono numerosi gli studi che dimostrano l'efficacia e la sicurezza, con bassi tassi di reintervento. 
 

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