INTRODUZIONE

La Disfunzione Erettile (DE) viene definita come “costante” incapacità totale o parziale a raggiungere e/o mantenere un’erezione valida ai fini della penetrazione ed atta a conseguire un rapporto sessuale che porti alla reciproca soddisfazione dei partner (NIH Consensus). La prevalenza della DE è difficile da stimare, sia perché questa condizione non è pericolosa per la vita, sia perché gli uomini trattati per questa disfunzione rappresentano solo una piccola percentuale della popolazione che ne è affetta.
In Italia i dati più recenti risalgono al duemila e riportano una prevalenza di disfunzione erettile pari al 12,8 % su un numero di pazienti scelti a random dagli archivi di 143 medici di medicina generale su tutto il territorio nazionale e distribuiti uniformemente per fasce di età.

Meccanismo dell’erezione

Importanza decisiva nel meccanismo dell’erezione è deputata sia alla muscolatura liscia del corpo cavernoso, sia alla muscolatura liscia delle pareti arteriolari. Nello stato di quiescenza vi è un moderato tono contrattile, quando però a causa di stimoli neurotrasmettitoriali vi è un rilasciamento della muscolatura liscia si susseguono una serie di eventi a cascata:

  • distensione massima dei sinusoidi e delle pareti arteriolari;
  • dilatazione delle arterie ed arteriole con aumento del flusso;
  • aumentato sequestro di sangue da parte dei sinusoidi che si espandono;
  • aumento di dimensioni dei corpi cavernosi;
  • ostruzione dei plessi venosi per compressione con riduzione del flusso venoso;
  • distensione massima della tunica albuginea che impedisce ulteriormente il deflusso venoso;
  • ulteriore aumento della pressione per attivazione del riflesso bulbocavernoso.

Naturalmente anche il corpo spugnoso ed il glande sono interessati dagli avvenimenti che portano all’erezione, con alcune differenze, in primo luogo l’aumento di pressione non è cosi vistoso come nel corpo cavernoso e ciò avviene perché la tunica è molto più sottile e non esercita azione di compressione sulle vene. Secondariamente si può affermare che glande e corpo spugnoso diano luogo ad uno shunt artero-venoso. Il rilassamento delle cellule muscolari lisce è necessario per passare ad uno stato d'erezione il rilassamento della cellula muscolare liscia è mediato da un labile messaggero: l'ossido nitrico (NO).
L'ossido nitrico è rilasciato dalle terminazioni delle fibre nervose non colinergiche non adrenergiche presenti all'interno dei corpi cavernosi e dalle cellule endoteliali che rivestono la superficie interna di tutte le strutture vascolari endocavernose. La liberazione di questo neurotrasmettitore avviene al momento della stimolazione delle fibre nervose sopra citate. L'ossido nitrico liberato in questo modo diffonde all'interno della fibrocellula muscolare liscia del corpo cavernoso e stimola l'attività dell'enzima guanilatociclasi che catalizza la reazione intracellulare di conversione del guanosin trifosfato (GTP) in guanosin monofosfato ciclico (cGMP). II cGMP rappresenta il secondo messaggero della via biochimica dell'erezione peniena ed ha funzione di stimolazione della fuoriuscita dello ione calcio dall'interno della fibrocellula muscolare liscia all'ambiente extracellulare con conseguente rilasciamento della stessa fibrocellula muscolare. Vi sono varie categorie di farmaci che possono essere causa di disfunzione erettile, per alcuni di essi vi è una associazione frequente: rientrano nella categoria alcuni farmaci antiipertensivi quali alcuni beta-bloccanti ed i diuretici tiazidici, farmaci antidepressivi quali SSRIs, tiorizadina, ovviamente anche con l’assunzione di estrogeni, antiandrogeni e finasteride sono riscontrati frequentemente casi di disfunzione erettile. Altri farmaci che possono provocare De anche se con frequenza minore rispetto a quelli sopracitati rientrano nella categoria degli antiipertensivi : Clonidina, Metildopa, diuretici (spironolattone), nella categoria degli antidepressivi triciclici quali inibitori delle MAO, aloperidolo. Vi sono anche altre categorie di farmaci in cui è possibile l’insorgenza di disfunzione erettile ma ciò avviene raramente: litio, fenitoina, fenobarbital, statine. Oltre le cause farmacologiche iatrogene ci sono in essere , cause correlate: il fumo di sigaretta che creando in linea generale e nello specifico a livello delle arterie cavernose ipossiemia generalizzata e fibrosi concomitante. L’ipotestosteronemia primaria sui recettori delle Pde5 o l’Ipertrolattinemia che crea un franco blocco dell’erezione con aumento dello stress generale somatico del paziente.
Le vasculopatie con l’Arteriosclerosi in primo evento, l’ipertensione causa – concausa di De, l’Infarto Miocardio, Ictus in ultimo esempio. Tutte le cause di Disfunzione Erettile portano nel tempo ad un Disfunzione Erettiva franca ed ad un impoverimento dei recettori per NO a livello dell’organo penieno. Le terapie di maggior utilizzo nella pratica medica per la DE oggi disponibili sono: farmacologiche avvalendosi dell’utilizzo degli PDE5 con risultati, nella maggior parte dei pazienti che li assumono, significativi sulla ripresa della funzione sessuale maschile. Però le molte controindicazioni, gli effetti indesiderati (es.rossore al viso, cefalea , mialgie, tachicardia, ipotensione, ansia, cardiopatie) e ovviamente una percentuale di circa il 25 % di pazienti non responders alla terapia con PDE5, fanno sì che oggi si richieda al medico soluzioni differenti per la ripresa della normale funzione sessuale. Fra le terapie non farmacologiche della Disfunzione Erettile un’alternativa valida dal punto di vista medico è l’utilizzo del Vacuum device: un dispositivo meccanico a forma di cilindro che sfrutta il vuoto creato da una pompa aspirante inducendo un’erezione non spontanea del pene. L’apparecchio consiste essenzialmente in un grosso cilindro di cristallo, con un opportuno adattatore, nel cui interno viene inserito il pene flaccido del paziente. Una pompa aspirante (manuale o elettrica) viene collegata al cilindro per aspirarne l’aria, creando al suo interno una pressione pressione negativa di 100-150 mmHg. Due-tre minuti bastano al dispositivo che determina un richiamo di sangue nel pene (creando una depressione sotto vuoto) che si accumula nei corpi cavernosi garantendo l’erezione. Per evitare che il sangue abbandoni il circolo penieno, si applica un sottile anello elastico compressivo (di gradiente idoneo) alla base del pene; in questo modo si ostacola il deflusso venoso e la conseguente detumescenza. Il principale vantaggio di tale approccio terapeutico è che può essere teoricamente impiegato in tutte le forme di DE e in associazione con altre terapie farmacologiche. Il problema principale è tuttavia legato alla bassa soddisfazione, con tassi di abbandono molto alti. Una delle cause è la difficile condiscendenza da parte dei medici urologi ed andrologi all’utilizzo dell’apparecchio per un basso retaggio specialistico su tale device. Le Onde d’urto a Bassa Intensità sono un ulteriore esempio di terapia non farmacologica che sta riscuotendo notevoli successi nei più recenti studi clinici. Da parecchi anni sempre più evidenze hanno portato a pensare come le onde d’urto a bassa intensità potessero creare un miglioramento dell’angiogenesi della zona trattata. Applicazioni basate su questi presupposti nell’ambito della Medicina Riabilitativa ,della Cardiologia e della Vulnologia hanno fatto pensare circa nove anni fa all’utilizzo di tale metodica anche per il trattamento delle patologie a carico dell’apparato sessuale. Le onde d’urto sono così anche entrate nei protocolli comuni della Malattia di La Peyronie “Induratio Penis Plastica” malattia caratterizzata da fibrosi del pene e successivo incurvamento con notevoli benefici anche sulla normale ripresa della cinesi erettiva oltre che sulla riduzione del dolore all’erezione e dell’estensione della placca. Meccanismo d’azione : L’origine delle onde d’urto a bassa intensità (denominate d’ora in poi con l’acronimo LISW) , risalgono ai lavori di Young e Dyson che intravidero come l’uso degli ultrasuoni aumenti l’angiogenesi tissutale incrementando l’espressione del fattore di crescita vascolare endoteliale. (Vardi et al. 2012. Young e Dyson 1990.) Altri studi di Qiu et al. 2013 dimostrano come l’utilizzo delle onde d’urto lineari a bassa intensità LISW stimolano l’incremento del VEFG nell’endotelio e nella muscolatura liscia tramite il reclutamento delle cellule staminali mesenchimali endogene. Si deve a Vardi, medico specialista urologo israeliano, l’utilizzo delle LISW sull’uomo. Ha pubblicato due lavori nel 2010 e nel 2012; nel primo si evince il miglioramento della sintomatologia nella durata dell’erezione e della rigidità a tempo zero e dopo 6 mesi ; nello studio del 2012 ha utilizzato un metodo terapeutico sottoponendo una parte dei pazienti osservati ad un falso trattamento (senza risultati significativi) e si evinse come quelli sottoposti al vero trattamento avevano invece ottenuto un miglioramento della sintomatologia sessuale. In entrambi gli studi anche i pazienti con notevole difficoltà all’erezione ed alla penetrazione vaginale sono riusciti ad ottenere una soddisfacente attività sessuale, mentre i non – responders alle Pde5 dopo il trattamento diventarono responder alla loro assunzione. Nella pratica clinica le Onde d’urto a bassa intensità LISW vengono trasmesse tramite un manipolo dotato di applicatore al tessuto penieno stimolando la creazione di nuove reti di vasi sanguigni nel tessuto del pene ripristinando così l’erezione. Questo meccanismo d’azione, denominato neoangiogenesi, permette al paziente al seguito di un certo numero di trattamenti di ottenere un’erezione duratura senza l’uso di farmaci.
La non invasività, l’elevata tollerabilità del trattamento da parte del paziente, l’assenza di effetti collaterali, la possibilità di eliminare totalmente o ridurre l’uso di farmaci PDE5, la discrezione nell’usufruire della terapia, fanno sì che la scelta preferenziale per la cura della DE da parte dei medici e dei pazienti oggi ricada sulla terapia con onde d’urto a bassa intensità. Ad avvalorare questa scelta la presenza sul mercato di numerosi produttori che propongono già da qualche tempo apparecchiature per terapie ad onde d’urto destinate all’ambito andrologico per la cura.

METODO

Abbiamo arruolato 78 pazienti età 18-72 anni con De vasculogenica confermata con Doppler penieno dinamico con Caverject 20 mg. Tutti i pazienti sono stati arruolati in modo volontario su loro richiesta ; tutto il gruppo di studio aveva negli ultimi 6 mesi assunto PDE5 (Inibitori delle fosfo-diesterasi) senza avere riportato un apprezzabile miglioramento sulla funzione sessuale dalla loro assunzione. Abbiamo ottenuto il consenso informato da tutti i pazienti per l’arruolamento nello studio e per la privacy. Tutti i pazienti al momento dell’arruolamento avevano un Index score (International Index of Erectile Function Erectile Function Domain (IIEF-EF 15 domain) fra 25 da Lieve - Moderato a 9 Severa ( 25.4 +/- 5.7 vs 9.4 +/- 4) p<0.001, il questionario è stato somministrato prima dell’inizio del trattamento, a 3 mesi e dopo 6 mesi. E’ stato eseguito inoltre un follow-up a 8 mesi IIEF-EF 15 domain) . Il Doppler penieno dinamico con Caverject 20 mg è stato rifatto a 6 mesi dall’inizio del trattamento. A tempo zero abbiamo osservato PSV 30 +/-5 cm sec nei pazienti con De Lieve vs PSV 25 +/- 5 nei pazienti con De Moderata-Grave. A tutti i pazienti è stato effettato un Wash Out di non assumere PDE5 almeno 15 giorni prima dell’inizio del trattamento e per tutta la durata. I pazienti dello studio non avevano più di 1 comorbidità oltre la De vasculogenica. (Fumo-Ipertensione-Diabete-Arteriosclerosi). Tutti i pazienti hanno ricevuto 10 sessioni di Onde d’urto a bassa intensità utilizzando l’apparecchiatura ANDROWAVE THERAPY – Deltati Medical Equipment, equipaggiata di applicatore focalizzato Large Focus con brevetto europeo, per un periodo di 10 settimane. Ogni sessione aveva una durata di 20.50 minuti utilizzando i seguenti parametri : pressione 1,1 Bar e frequenza 4 Hz. Abbiamo trattato 5 punti sull’organo penieno (apice dx e sinistra, corpo cavernoso dx e sinistro, crura (parte distale del corpo cavernoso), con un minimo di 5000 colpi in totale. Ogni punto di applicazione è stato trattato con 1000 colpi minimo. Tutti i pazienti hanno firmato il consenso informato al trattamento sui possibili effetti indesiderati all’utilizzo delle onde d’urto ed alle controindicazioni.

RISULTATI

Abbiamo osservato un miglioramento del IIEF.EF 15 Domain score a 3 mesi e dopo 6 mesi e al follow-up a 8 mesi. Abbiamo osservato un miglioramento significativo a 3 mesi dell’indice IIEF15 nel 67.7 % dei pazienti osservati. P=.005 con contestuale miglioramento del PSV (Picco Sistolico di Velocita al Doppler penieno dinamico) dopo 6 mesi il miglioramento è stato del 82.7% dei pazienti osservati p=.006. Il controllo a 8 mesi ha mantenuto i risultati osservati. Il Doppler penieno dinamico effettuato a 6 mesi dal trattamento mostra un incremento del picco sistolico di velocità 6.4cm/sec versus 9 cm/sec. P<.001

CONCLUSIONI
Il presente studio ha dimostrato l’efficacia del miglioramento sull’emodinamica vascolare peniena e del beneficio sulla riabilitazione vascolare della disfunzione erettiva. Si osservano -miglioramento della rigidità peniena alla penetrazione, aumento della durata della penetrazione e miglioramento della soddisfazione della qualità di vita del paziente inteso come benessere di coppia, osservato con il questionario EDITS nel 72 % dei pazienti. - Nei pazienti studiati con 1 o nessuna comorbidità il miglioramento del IIEF15 domain a 3 mesi e dopo 6 mesi è significativo del miglioramento temporale del deficit vasculogenico. - l’efficacia e la tollerabilità del trattamento e l’assenza di effetti collaterali con l’utilizzo dell’applicatore Large Focus a brevetto europeo. Nessun paziente ha riferito dolore durante il trattamento.

Quanto è stato osservato ci fa classificare le onde d’urto a bassa intensità come una nuova attrattiva terapeutica sicura in pazienti con Disfunzione erettiva vasculogenica.