Introduzione

I reni sono normalmente localizzati nello spazio retroperitoneale nella parte alta dell’addome ai lati della colonna vertebrale; rispetto a questa essi corrispondono, in decubito supino, superiormente alla undicesima vertebra toracica e inferiormente alla terza lombare: il rene destro è circa 2 cm più basso del sinistro a causa del rapporto che contrae superiormente con il fegato.
Talora, a seguito di anomalie di sviluppo i reni possono trovarsi in posizione differente (ectopia renale congenita). L’incidenza è di circa 1 caso ogni 900-1000 persone, e il lato sinistro è lievemente più interessato del destro. Il rene può ritrovarsi ad un livello più basso della norma: in fossa iliaca, al davanti del segmento lombare della colonna vertebrale, all’interno della piccola pelvi o posteriormente al retto. L’ectopia renale può essere unilaterale o bilaterale; se bilaterale i due reni possono essere fusi con una delle loro estremità, per lo più quella inferiore (rene a ferro di cavallo); se i reni si fondono con entrambe le estremità si ha il rene anulare.
Il rene ectopico è generalmente più piccolo del controlaterale, spesso malruotato con una conseguente idronefrosi da ostruzione del giunto pieloureterale o della giunzione ureterovescicale; si tratta inoltre di un rene fisso nella sua posizione, di forma spesso irregolare, con uretere corto e vasi che si originano dai tronchi più vicini (1).


Caso Clinico

Descriviamo il caso di un paziente di 34 anni, in anamnesi resezione ileale con reimpianto ileo colico T-L per necrosi ileale massiva da pregresso incarceramento di ernia all’età di 16 anni. Nel 2002 primo accesso in pronto soccorso per episodio di colica renale sinistra localizzato prevalentemente in fossa iliaca sinistra ed irradiato all’inguine ed al testicolo omolaterale: posta diagnosi di calcolosi pielica in rene ectopico pelvico sinistro.

Calcolosi renale multipla refrattaria a ESWL in rene ectopico pelvico
Calcolosi renale multipla refrattaria a ESWL in rene ectopico pelvico


Il paziente è stato quindi sottoposto a 4 trattamenti ESWL a partire dal 2003 senza risoluzione della sintomatologia clinica e senza sostanziali modifiche del quadro patologico. Dal 2005 riferita comparsa di coliche recidivanti con importante algia localizzata in fossa iliaca sinistra. La scintigrafia renale ha dimostrato una funzione glomerulare globale nella norma e normalmente distribuita tra i due reni (clearance glomerulare totale = 85.9 mL/min equamente distribuita tra i due reni).

Calcolosi renaleIl paziente ha anche eseguito una angioTC-uroTC evidenziante ectopia pelvica omolaterale del rene sinistro caratterizzato da normale volume, conservato spessore della corticale e rotazione di 180° con giunto laterale: esso risulta interessato dalla presenza di un calcolo calcifico tondeggiante di 1.6 cm di diametro in un calice del gruppo inferiore e da un agglomerato di plurimi calcoli calcifici calico-pielici inferiori per una estensione complessiva di 4x2 cm circa. Da tale lato si rileva estasia calico-pielica con appiattimento e convessità del profilo dei fornici dei calici: l’uretere, congenitamente corto, è normale (Fig.1).

Il rene ectopico è alimentato da quattro arterie, rispettivante in origine dal profilo anteriore dell’estremo distale dell’aorta, dal profilo anteriore del terzo prossimale dell’arteria iliaca comune di sinistra e (due) dal margine inferiore della biforcazione dell’aorta. La vena renale sinistra decorre posteriormente all’arteria iliaca comune di destra e sbocca nella vena cava di destra (Fig. 2, 3).
Rene destro in sede, dotato di normale volume e conservato spessore della corticale, senza dilatazioni calicopieliche, né immagini di calcoli. L’angio-TC evidenzia inoltre duplicazione della vena cava inferiore sottorenale per la presenza di vena cava inferiore sinistra che, dall’asse iliaco-femorale, sbocca cranialmente nella cava inferiore di destra passando al davanti dell’aorta, all’altezza del piano della vena renale di destra. All’ingresso in reparto il paziente aveva una creatinina di 1.5 mg/dL con normali elettroliti sierici e un emocromo normale. Non abbiamo ritenuto necessario eseguire ulteriori accertamenti pre operatori.


Terapia


È stata eseguita una pielocalicolitotomia sinistra laparotomica previo posizionamento di cateterino ureterale double J 4 Ch - 14 cm sotto controllo fluoroscopico dimostrante ricciolo prossimale posizionato in bacinetto lateralmente al calcolo. L’approccio laparoscopico è stato sin da subito scartato in considerazione della pregressa chirurgia intestinale nell’anamnesi del paziente. L’estensione dei calcoli d’altronde non consentiva una sicura bonifica completa mediante approccio ureterorenoscopico. Previa incisione addominale iliaca sinistra e scollamento del peritoneo è stata aperta la loggia renale ectopica; il rene era posizionato al di sopra dei vasi iliaci con bacinetto anteriorizzato. Repertato l’uretere e liberato il bacinetto avvolto da una cotenna fibroadiposa si è proceduto a liberazione del colletto caliciale superiore. A questo punto, previa incisione del bacinetto renale secondo Gil-Vernet sono stati estratti mediante pinza da calcolo un calcolo pielico e 5 calcoli caliciali inferiori. Mediante successiva liberazione del colletto caliciale medio e sua incisione si è poi proceduto ad estrazione di calcolo tondeggiante di circa 16 mm. L’esplorazione delle cavità renali con fibroscopio flessibile ha evidenziato la presenza di due piccoli residui litiasici caliciali inferiori. Non ulteriori frammenti litiasici ai successivi controlli fibroscopici.
Si è a questo punto proceduto a sutura del calice medio e della breccia pielica con 4 semicontinue in Vycril 4/0 e a chiusura della loggia renale previo posizionamento di drenaggio per controapertura.


Risultati


Il tempo operatorio è stato di circa 2 ore e 30 minuti. Le perdite ematiche sono state inferiori a 200 mL. Già in prima giornata postoperatoria il paziente è stato mobilizzato in poltrona ed in seconda giornata mobilizzato attivamente. Il drenaggio è stato rimosso in quarta giornata postoperatoria. In quinta giornata post-operatoria è stata eseguita Rx addome documentante la bonifica completa da residui litiasici. Il paziente è stato dimesso in settima giornata post-operatoria in benessere soggettivo, con minzione agevole, urine chiare, creatininemia pari a 1.2 mg/dL. Lo stent ureterale DJ è stato rimosso dopo 4 settimane dall’intervento chirurgico. L’analisi biochimica del calcolo ha evidenziato una netta predominanza di calcio ossalato.


Conclusioni

L’approccio chirurgico laparotomico nella calcolosi reno ureterale conserva delle nicchie di utilità laddove i trattamenti meno invasivi (SWL, PCNL, laparoscopia) si siano rivelati inefficaci o abbiano delle controindicazioni legate all’anamnesi del paziente o alla sua particolare condizione anatomica. La completa valutazione radiologica preoperatoria, completata con uno studio vascolare in caso di ectopia renale, rappresenta una fondamentale premessa ai fini di assicurare un efficace trattamento e di evitare gravi complicanze intra o postoperatorie (2).


Bibliografia

1. Pavone-Macaluso M et al. Trattato di Urologia edizioni UTET 1995, 16-17.
2. Stein Robert J, Desai Mihir M. Management of urolithiasis in the congenitally abnormal kidney (horseshoe and ectopic). Curr Opin Urol 2007; 17: 125-31.