Quale dirigente dell'Ospedale dermatologico San Lazzaro di Torino, mi sono occupato di un reparto e ambulatorio di dermatologia vasculo dipendente dalla fine degli anni ‘70. Attualmente continuo ad occuparmi di ulcere vasculo dipendenti degli arti inferiori.
Ulcere: lesioni di difficile risoluzione
Le ulcere più frequenti sono postromboflebitiche che, come si sa, recidivano con frequenza in quei pazienti che non attuano prevenzione né terapia adeguata. Si tratta di ulcere di difficile risoluzione, a causa della concomitanza di malattie metaboliche complesse quali il diabete e le arteriopatie a loro volta responsabili di problemi al microcircolo.
Cosa sono le ulcere venose croniche?
Le ulcere venose croniche (UVC) rappresentano un grave problema medico della nostra società. A causa dell’aumentata popolazione anziana, il fenomeno è sempre più diffuso e frequente. Si tratta di lesioni che hanno un forte impatto sulla qualità della vita del paziente pur essendo spesso considerate patologie a bassa priorità.
In realtà, l'ulcera delle gambe per esempio, mette a dura prova il medico dermatologo, l'angiologo, il chirurgo vascolare e spesso i farmaci sono poco efficaci.
Cure e Trattamenti
E’ necessario il ricovero ospedaliero se sviluppo ulcere?
L'ambiente ospedaliero può essere utile perchè il paziente è a riposo e le varici si attenuano grazie a bendaggi elasto-compressivi, ma i ricoveri attualmente comportano degenza troppo lunga, non in linea con le vedute attuali della sanità pubblica che è di favorire degenze brevi.
Il ricovero è rischioso?
In ambiente ospedaliero d'altra parte è assai temibile la presenza di batteri, in particolare ceppi di staphilococcus aureus, gram negativi quale lo pseudomonas aeruginosa, ed anaerobi che vivono senza necessità di ossigeno. Disinfettanti ed antibiotici vengono usati con molta frequenza e elevata concentrazione, tuttavia alcuni di loro potrebbero rivelarsi citotossici. Gli antibiotici topici, infine, possono, a distanza di tempo, provocare sensibilizzazioni, allergie e quindi peggiorare le ulcere creando eczemi perilesionali e diffusi.
Quali sono i principali trattamenti per le ulcere?
Se il fondo delle ulcere appare necrotico, la prima cosa da attuare è l'eliminazione chirurgica del tessuto necrotico stesso in anestesia.
Se la necrosi e la fibrina non sono troppo spesse si può ricorrere a enzimi necrolitici e proteolitici quale
- collagenasi;
- catalasi;
- fibrinolisina;
- desossiribonucleasi.
La “macerazione” con placche di idrocolloidi può servire allo scopo di eliminare la necrosi, che si emargina fluidificando lentamente.
Il secondo atto, quando la necrosi è regredita, consiste nel creare un fondo “ pulito “ dell'ulcera applicando medicazione “occlusiva”. È estremamente importante mantenere umido il fondo dell'ulcera. Occorre utilizzare farmaci topici non troppo complessi e per breve tempo; è necessaria detersione semplice con soluzione fisiologica. Sono inoltre indispensabili, per le ulcere su base venosa, i bendaggi elasto compressivi,.
Lo sapevi che…
Già nel 1300 i monaci dell'Abbazia di Sant'Antonio di Ranverso (presso Torino) curavano le piaghe di herpes zoster e le ulcere con grasso animale. La casa farmaceutica Braun ha poi riproposto tale terapia in tempi recenti. D'altra parte si utilizzano attualmente garze vaselinate semplici o impregnate di sale sodico di acido ialuronico e sulfadiazina argentica.
Cos’è la medicazione occlusiva?
Negli anni ‘70 la casa farmaceutica Squibb Convatec creava una medicazione occlusiva con uno strato interno di idrocolloidi contenuti in una matrice di polimeri adesivi (a contatto con la ferita) e uno esterno di schiuma in poliuretano (barriera microbica). In questo modo, si crea una camera umida traspirante al di sopra dell'ulcera che:
- favorisce la cicatrizzazione attraverso lo sbrigliamento autolitico;
- facilita la migrazione delle cellule epiteliali per la presenza di cariche elettriche.
Questa terapia è ben tollerata dal paziente e scevra da sensibilizzazioni.Tali medicazioni, in determinate condizioni, possono essere tenute applicate più giorni. Infine l'occlusivo rappresenta una barriera per i microbi. Gli idrocolloidi molto spesso attenuano il dolore provocato dall'ulcera.
Cosa sono gli alginati?
In seguito nascevano gli alginati con proprietà assorbenti, da tenere applicati anch'essi in occlusivo. Per ulcere più profonde si possono utilizzare medicazioni occlusive composte di carbone attivo puro impregnato d'argento, utile quando c'è abbondante secrezione e che può essere tenuta applicata per più giorni.
Quando usare lo spray di sale?
Lo spray di sale sodico va utilizzato con un foglio di polietilene per avere un ambiente sempre umido.
Quali altre medicazioni esistono?
Medicazioni assorbenti in tavolette di esteri di acido ialuronico o in granuli e il collagene equino; tavolette o spray abiogen. Tutte hanno ottime possibilità rigenerative e riparative, ma occorre applicare quando l'ulcera è “pulita”, senza necrosi.
Da tempo ormai, è stata messa a punto una terapia con impianto di innesto di derma e cheratinociti autologhi. Essi danno la certezza di attecchimento e sono ottenuti da biopsia di cute sana prelevata dallo stesso paziente (circa mezzo centimetro) e coltivata in vitro. La cute biopsiata si può coltivare ed espandere a dismisura creando una banca di derma e cheratinociti fruibili in qualsiasi momento.
Ma questo è già futuro.
Bibliografia
- Bavaresco T, Lucena AF. Low-laser light therapy in venous ulcer healing: a randomized clinical trial. Rev Bras Enferm. 2021 Nov 12;75(3):e20210396. English, Portuguese. doi: 10.1590/0034-7167-2021-0396. PMID: 34787240.
- Perez-Lopez S, Perez-Basterrechea M, Garcia-Gala JM, Martinez-Revuelta E, Fernandez-Rodriguez A, Alvarez-Viejo M. Stem cell and tissue engineering approaches in pressure ulcer treatment. J Spinal Cord Med. 2023 Mar;46(2):194-203. doi: 10.1080/10790268.2021.1916155. Epub 2021 Apr 27. PMID: 33905315; PMCID: PMC9987762.
