Il ruolo del pediatra nella vaccinazione anti-HPV

La vaccinazione come prevenzione

I pediatri di famiglia sono orientati, per tradizione e cultura, più verso la prevenzione e la promozione della salute che verso la cura e hanno sempre posto molta attenzione, in particolar modo, alle vaccinazioni.

Il ruolo del pediatra di famiglia è di estrema responsabilità e risulta cruciale nel favorire un accesso consapevole alle vaccinazioni e nel mantenerlo tale nel corso dello sviluppo psico-fisico.

È ampiamente dimostrato come l’atteggiamento e il comportamento del pediatra di famiglia influenzino in modo rilevante le scelte sanitarie della famiglia e del bambino in ordine alle vaccinazioni. Questa forte valenza può però, se mal utilizzata, anche far fare scelte negative.



Per questo la Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP) ha da molti anni promosso una forte sensibilizzazione della categoria in campo preventivo-vaccinale. Nel 2003, i pediatri di famiglia della FIMP si resero conto delle grandi differenze, in relazione all’offerta vaccinale, esistenti tra una Regione e l’altra e formarono una rete di referenti regionali per le vaccinazioni, con l’obiettivo di promuovere un’omogenea cultura della prevenzione e di superare le differenze nell’offerta vaccinale.

La rete FIMP effettuò la stesura del primo calendario vaccinale nazionale, con l’impegno di rinnovarlo annualmente in base alle nuove evidenze scientifiche, alla situazione epidemiologica e all’offerta dei nuovi vaccini che l’industria farmaceutica rendeva disponibili. L’iniziativa fece scalpore ma ebbe successo e fu così che la rete riuscì a promuovere l’istituzione di Commissioni Vaccini, sull’esempio di quella della Regione Toscana, anche nelle Regioni che ne erano ancora sprovviste.

In seguito, la FIMP, per dare una maggiore autorevolezza al calendario proposto, ha coinvolto in questa attività anche società scientifiche come la Società Italiana di Igiene, la Società Italiana di Pediatria e, da quest’anno, anche la Federazione Italiana Medici di famiglia. Il risultato è un board scientifico che monitora costantemente la situazione epidemiologica e vaccinale, effettua proposte e propone annualmente un calendario vaccinale al quale le varie realtà locali possono fare riferimento.

Quest’anno è stato proposto "Il calendario per la vita", ossia un calendario per tutte le età della vita (da mantenere in salute e benessere) e non solo, come era in precedenza, un calendario per l’età pediatrica.

Lo scopo principale è far sì che tutti i medici che si occupano di vaccinazioni effettuino una scelta omogenea e propongano la stessa strategia preventiva, con il risultato di un’autorevolezza e un credito sempre maggiori nei confronti dei propri assistiti.

Sappiamo bene, infatti, quanto sia deleteria, per l’opinione pubblica, la disomogeneità di informazioni e giudizi dei medici su un argomento tanto importante come la prevenzione. Ne abbiamo avuto una conferma con l’ultima pandemia, durante la quale l’eterogeneità di comportamento dei medici e il fatto che la classe medica in primis non fosse convinta della vaccinazione proposta hanno vanificato tutti gli sforzi della sanità pubblica, con un danno che ha oltrepassato il fallimento della vaccinazione specifica e ha riguardato anche gli altri vaccini.

L’ottica del medico o del pediatra di famiglia non coincide con quella della sanità pubblica: non potrebbe essere altrimenti. Ai primi sta a cuore la salute del singolo e le proposte preventive sono quindi viste in una prospettiva che considera l’efficacia e la sicurezza del vaccino, la gravità e la frequenza della malattia che si può prevenire con il vaccino; diversa è la concezione della sanità pubblica, che deve tenere conto anche del rapporto costo/beneficio, del budget disponibile e delle priorità di spesa. Normalmente, quindi, ogni qual volta si rende disponibile un nuovo vaccino in grado di prevenire malattie ritenute importanti per il singolo, che dimostri caratteristiche di efficacia e di sicurezza, i pediatri di famiglia lo possono proporre ai propri assistiti.
 

Perchè è importante la vaccinazione anti-HPV?

Di solito le fasi che si succedono, al fine della possibilità di somministrazione, sono sempre le stesse. Dopo l’immissione in commercio, inizialmente è possibile acquistare il vaccino solo in forma privata. In un secondo momento la sanità pubblica, che ancora non riconosce i vantaggi economici derivanti dalla somministrazione del vaccino, concede di averlo con il pagamento di un ticket. Dopo altro tempo, quando la letteratura scientifica dimostra che il vantaggio non è solo per il singolo, ma anche per la società e per la sanità, si passa all’offerta gratuita e ancora dopo all’offerta attiva e gratuita. Per la vaccinazione anti-HPV le cose sono andate diversamente. Ci sono state infatti molte criticità e noi pediatri siamo stati colti di sorpresa per vari motivi.

Il primo è che di solito il pediatra propone ed effettua vaccini per malattie che ben conosce e che occupano o hanno occupato grande spazio nella propria attività. È quindi in grado di cogliere bene i vantaggi derivanti dalla vaccinazione. Nel caso dell’HPV, invece, i vaccini prevengono malattie che non sono pediatriche: il pediatra si trova a dover promuovere un vaccino che mostrerà i suoi vantaggi dopo molto tempo. Un’altra differenza sta nel fatto che questo vaccino non ha seguito l’iter di cui si è detto, ma è stato calato dall’alto con un decreto ministeriale. Se da un lato è stata un’ottima cosa perché ci ha risparmiato anni di lavoro, dall’altro ci ha preso in contropiede, non essendo abituati a prassi di questo tipo. La categoria dei pediatri, non a conoscenza delle patologie causate dal Papillomavirus e dei vantaggi del vaccino, era impreparata.

I pediatri, inoltre, non sono stati minimamente coinvolti nella fase propedeutica alla vaccinazione né nella vaccinazione stessa: nelle varie Regioni, infatti, viene attuata la vaccinazione attiva e gratuita con invito tramite lettera alla coorte delle dodicenni e gratuità per le altre coorti. Quindi il pediatra non è mai chiamato in causa. Le famiglie ricevono la lettera e a volte (dipende dal tipo di rapporto) telefonano al pediatra per avere delucidazioni e consigli, altre volte decidono spontaneamente. Spesso la decisione dipende dalla posizione generale della famiglia rispetto alla prevenzione e alla fiducia nel servizio sanitario, a volte anche dalla comodità dell’appuntamento ricevuto.

La maggior parte dei genitori, per quanto riguarda la vita sessuale dei propri figli, in particolare delle femmine, tende a negare un inizio precoce, pensando che sia un problema da affrontare in un secondo tempo. Così rimanda la decisione sulla vaccinazione e ciò comporta un danno sicuro in quanto i dati ci dicono che in vaccinologia “ogni occasione mancata è persa!”: quando si rinvia un vaccino, nel 50% circa dei casi lo si dimentica. Si pensava che, con un sistema a chiamata attiva, i risultati sarebbero stati confortanti. Abbiamo visto, invece, che in molte Regioni i dati di copertura sono stati insoddisfacenti. Nella Tabella 1 si riportano i dati relativi alla Regione Toscana, che di solito viene considerata virtuosa in campo vaccinale: le coperture per le altre vaccinazioni raggiungono infatti il 96%. Vediamo, invece, che per la coorte di nascita del 1999 solo il 69,3% è vaccinato con tre dosi. Alcune ASL, come ad esempio l’ASL8, raggiungono una copertura per la stessa coorte di nascita di appena il 40%.

Come si spiega il motivo di questa copertura insufficiente e insoddisfacente? Un aiuto può venire dal recente rapporto del Censis che analizza il comportamento delle donne italiane rispetto all’HPV.

Da questo documento si evince che quasi la metà delle donne effettua la vaccinazione soltanto se consigliata dal proprio pediatra o medico e solo il 22% dichiara di essere comunque favorevole alle vaccinazioni (Figura 1).



Tabella 1. Copertura vaccinale anti-hpv della Regione Toscana per coorti di nascita




Figura 1. Fiducia delle donne nelle vaccinazioni per livello di scolarizzazione (%)

Ma se andiamo a verificare la provenienza delle informazioni notiamo che appena un 19% e solo il 9% derivano rispettivamente dal pediatra o dal medico di medicina generale. Quindi, per migliorare le coperture vaccinali, è evidente che la strada da seguire è quella di un maggiore coinvolgimento dei pediatri e dei medici di famiglia. A livello nazionale nell’80% dei casi gli adolescenti sono ancora in carico al pediatra di famiglia e quindi la maggior possibilità operativa dovrebbe essere data proprio a questa categoria.

È necessario a questo punto affrontare il problema del counseling o, meglio, parlare della corretta informazione vaccinale in relazione al Papillomavirus e alla sua prevenzione. Abbiamo assistito, da parte della sanità pubblica, a una serie di errori nella campagna vaccinale che di sicuro hanno contribuito a far confusione e a ridurre la compliance al vaccino. Nel 2008 nel sito del Ministero della Salute c’era uno spazio dedicato al Papillomavirus. C’era anche un video dove una mamma, visibilmente imbarazzata, iniziava a parlare alla figlia che rispondeva sicura di sapere già tutto perché l’aveva sentito alla radio. Lo spot finiva con una voce fuori campo che diceva “se vuoi saperne di più: chiedi alla tua ASL”. I pediatri, quindi, non sono stati presi in considerazione.

Ad aggravare la situazione c’è poi il comportamento di coloro che sono contrari ai vaccini che, attivi come sempre, anche in questo caso si sono e si stanno dando da fare ottenendo buoni risultati, sotto lo slogan di “Vaccino HPV, uno stupro sanitario!”. Come spesso accade, le società scientifiche si sono mosse in ritardo, ma oggi abbiamo finalmente un’opinione univoca sull’opportunità di effettuare il vaccino.

 

Qual è il ruolo del pediatra di famiglia?

Il pediatra di famiglia è in contatto con i propri assistiti, li conosce e può modulare il messaggio di prevenzione a seconda del livello di istruzione e della disponibilità al colloquio di ciascuno. È quindi la persona più indicata a farsi carico dell’opera di educazione sanitaria. Nel caso del vaccino anti-HPV, il tipo di educazione vaccinale da effettuare è più difficile: non si tratta di promuovere un vaccino come quello contro il morbillo, malattia conosciuta e caratteristica dell’infanzia, della quale si può parlare tranquillamente, senza paura di creare ansie e resistenze.

Qui entrano in gioco molte più variabili: non è sempre facile spiegare a una bambina che si affaccia all’adolescenza e sta per entrare nella fase della maturità sessuale che ci sono malattie caratteristiche di tale fase che possono in futuro causare un tumore. Sta alla sensibilità del pediatra impostare l’intervento, a seconda delle caratteristiche della famiglia che ha di fronte. C’è sempre, da parte dei genitori, un’ansia legata alla prevenzione di una malattia a trasmissione sessuale; spesso temono che, vaccinando le proprie figlie, si generi una sorta di propensione a rapporti sessuali più facili e meno protetti; è necessario quindi spiegare che il vaccino non è un passaporto verso la libertà sessuale; serve anzi a determinare una maggiore consapevolezza e conoscenza dei vari rischi legati alla maturità sessuale.

Dare questo compito educativo ai pediatri è sicuramente anche un modo per convincere i meno propensi a prevedere un momento in cui iniziare a parlare di educazione sessuale. Sarebbe forse utile, inoltre, programmare corsi che i pediatri (come parte di un team multidisciplinare) potrebbero tenere nelle scuole per trovare occasioni collegiali di educazione sessuale nelle quali veicolare anche il messaggio della prevenzione del Papillomavirus.

Gli obiettivi dell’intervento del pediatra di famiglia sono due: una strategia collettiva di supporto alla sanità pubblica nel miglioramento delle coperture vaccinali anti-HPV e la difesa del singolo, cioè della propria paziente o del proprio paziente. Per il primo obiettivo è prevista la promozione della vaccinazione nelle bimbe dodicenni che riceveranno la lettera di invito dalle ASL: la vaccinazione in questo caso è caratterizzata da efficacy e cost effectiveness. Il pediatra dovrà affrontare l’argomento con le famiglie e con le bambine candidate, prima che ricevano la comunicazione ASL.

Il secondo obiettivo riguarda tutte le ragazze che non rientrano nei piani previsti dalla ASL o che ci rientrano solo per la gratuità dell’offerta ma che non ricevono comunicazione, e tutte le altre che rientrano in fasce di età per le quali è dimostrata l’efficacia della vaccinazione ma che non rientrano neanche nell’offerta gratuita.

Ci sono poi i maschi che potrebbero beneficiare della vaccinazione per la prevenzione dei condilomi e che, vaccinandosi, porterebbero un vantaggio non solo a sé stessi ma anche alla riduzione della circolazione dell’HPV e quindi alla campagna vaccinale. Un esempio di questo effetto è la vaccinazione anti rosolia: all’inizio proposta solo alle ragazze prepuberi, la vaccinazione ha raggiunto i livelli di copertura desiderati (oltre il 96%) solo quando, unendola al vaccino contro il morbillo e la parotite (MPR), è stata estesa anche ai maschi ed è diventata una prassi per sanità pubblica, pediatri e MMG.

Nel secondo caso la vaccinazione, pur mantenendo la sua efficacy, non sembra essere (per ora) cost effectiveness per la società o per la sanità, ma sicuramente dà un grosso vantaggio ai soggetti vaccinati.

Il pediatra di famiglia effettua i “bilanci di salute”, vale a dire visite a bambini sani per verificare lo stato di salute e le possibilità preventive. Durante il “bilancio di salute” relativo ai 10 anni si potrebbe affrontare in modo serio, articolato, programmato e verificabile il problema della prevenzione delle patologie da HPV nei maschi e nelle femmine, effettuando una seduta di educazione sanitaria che comprenda anche problemi inerenti all’educazione sessuale.

Tale possibilità preventiva dovrebbe essere affiancata da un’intensa attività effettuata nelle scuole e attraverso i media più seguiti dai giovani: siti internet, Facebook, Twitter, blog istituiti ad hoc e blog già esistenti dei pediatri. Al “bilancio di salute” successivo (quello dei 13-14 anni) il pediatra potrà verificare lo stato vaccinale ed eventualmente effettuare dei recuperi per coloro che non hanno aderito alla vaccinazione.

 

Bibliografia

• Ministero della Salute. Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (pnpv) 2012-2014.
• La rete dei distretti sanitari in Italia, Quaderni di Monitor, n. 8; trimestrale dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali; anno x, n. 27, 2011.
• Promuovere il miglioramento della qualità nei processi di vaccinazione, Regione Autonoma Friuli-Venezia Giulia, maggio 2008.
• Stato di avanzamento della campagna vaccinale per l’HPV: dati di copertura vaccinale al 31 dicembre 2011.
• Indagine Censis 2011. Le donne italiane e la prevenzione dell’HPV.