Non tutti sanno che i Disturbi Respiratori nel Sonno colpiscono, solo in Italia, circa 2 milioni di soggetti. Infatti, proprio per la scarsa conoscenza di tale patologia, la diagnosi di certezza viene effettuata solo in una piccola minoranza di casi.

La funzione respiratoria è controllata da diversi sistemi in modo diverso durante il giorno e nelle ore notturne. Nel primo caso il cervello, sempre attivo, assicura il passaggio di aria attraverso le vie aeree superiori. Durante il sonno, invece, viene a mancare tale controllo ed inoltre lo stare disteso a letto rende più difficile la respirazione, con grave ostacolo al passaggio di aria che il paziente tenta di superare con un conseguente aumento dello sforzo respiratorio. Questo ostacolo si sviluppa a livello del faringe, struttura dotata di pareti elastiche e non rigide, come negli altri tratti dell'albero respiratorio. La manifestazione clinica di questo sforzo è costituita dal russamento. Se a queste modificazioni respiratorie notturne si sovrappone una malattia polmonare già presente (broncopatia cronica, ecc.) o una malformazione delle prime vie aeree (tonsille o adenoidi ingrossate, deviazione del setto nasale, presenza di polipi nasali) la sintomatologia è ben più grave.
 

La Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS) rappresenta il più frequente di questi disturbi. Tale malattia risulta attualmente sotto-diagnosticata, pur determinando grossi problemi sul sistema cardiovascolare (infarto miocardico, morti improvvise nel sonno) e su quello nervoso (cefalea mattutina, sonnolenza diurna), con conseguenti gravi complicanze, come ad esempio l'alta mortalità per incidenti automobilistici legati all'eccessiva stanchezza durante il giorno (2° causa di morte dopo le cosiddette "stragi del sabato sera"). E' infatti molto importante prestare attenzione alla presenza di eventuali disturbi del sonno in soggetti che svolgono lavori come camionisti o turnisti, o addetti all'uso di mezzi speciali, tenendo presente le conseguenze sociali e legali per sindromi cosi gravi.

In cosa consiste questa patologia?
I soggetti con questo tipo di disturbo presentano, nel corso della notte, una assenza (apnea) o una riduzione (ipopnea) del flusso aereo che dura dai 10 secondi fino ai 3 minuti. Questo determina un ridotto afflusso di ossigeno ai vari organi e tessuti.

Cosa causa questo ridotto afflusso di ossigeno?
Il mancato apporto di ossigeno ai tessuti (ipossia) e il conseguente aumento di anidride carbonica (ipercapnia) determina superficializzazione del sonno con risveglio cerebrale, in quanto il cervello è il primo organo a necessitare di ossigeno. Naturalmente il continuo ripetersi per tutta la notte di apnee e risvegli determina frammentazione e riduzione dell'efficienza del sonno, per cui il soggetto tende a svegliarsi più volte nel corso della notte e la mattina molto spesso ha mal di testa ed è stanco.

Quali sono i soggetti a rischio?
Una condizione tipicamente associata a questo disturbo è l'obesità, ma soggetti a rischio sono anche chi presenta una rinite allergica o vasomotoria, o anomalie delle vie aeree superiori come ipertrofia delle tonsille o delle adenoidi, deviazione del setto nasale, presenza di polipi nasali, malformazioni cranio-faciali e chi fa abuso di alcool, tabacco, tranquillanti ed ipnotici. In causa sono anche fattori ereditari, età, sesso, l'affaticamento e alcune alterazioni ormonali (soprattutto la menopausa e l'ipotiroidismo).

Quale fascia di età colpisce?
Vengono maggiormente colpiti i maschi d'età superiore ai 40-50 anni. Dai 50 anni in su, per motivi legati a fattori ormonali e soprattutto alla menopausa, l'incidenza tra uomini e donne è sovrapponibile.


Colpisce anche i bambini?
Anche i bambini possono essere interessati da questo tipo di disturbo, basti pensare che nei Paesi Occidentali il 20-25% di essi presenta tale patologia e questa percentuale sembra essere in aumento a causa delle modificate abitudini sociali (giochi, televisione, videogames).

Cosa mette in allarme i genitori?
Soprattutto il russamento, particolarmente rumoroso nei bambini, ma anche le apnee e il sonno agitato del loro piccolo. I genitori, però, difficilmente mettono in relazione questi sintomi notturni con la irrequietezza del loro bimbo durante il giorno, con disturbi dell'apprendimento e del rendimento scolastico o con un deficit dell'attenzione, con disturbi dell'umore e del comportamento che possono condurre fino al ritardo psicomotorio ed al ritardo di accrescimento, possibili conseguenze della difficoltà respiratoria notturna.

Quali sono i sintomi negli adulti?
Distinguiamo sintomi notturni e sintomi diurni.
Durante la notte il russamento rappresenta il sintomo più importante, ma col protrarsi del disturbo il russamento viene interrotto da fasi di silenzio (apnee) seguite da rantoli e boccheggiamenti. Possono essere inoltre presenti agitazione notturna, sudorazione profusa, continui cambiamenti di posizione, risvegli frequenti ed improvvisi con sensazione di soffocamento, terrore notturno. In una fase più tardiva possono subentrare incontinenza urinaria e/o emissione involontaria di urine durante la notte e diminuzione degli impulsi sessuali fino all'impotenza.
I sintomi diurni non rappresentano altro che la conseguenza della difficoltosa respirazione che si ha durante la notte: il paziente è affaticato, spesso riferisce cefalea, stanchezza, tendenza ad addormentarsi durante i comuni atti della vita quotidiana, le normali occupazioni lavorative, la guida dell'auto. Possono insorgere sensazione di debolezza psico?fisica, difficoltà di concentrazione, irritabilità, perdita di memoria, cambiamenti di umore e di comportamento, ansietà o depressione.

Ci sono complicanze?
A lungo andare il quadro clinico può essere reso complesso dall'interessamento di altri apparati, che complica l'evoluzione della malattia.

Le complicanze possono essere:
Broncopolmonari: vi è maggior predisposizione ad infezioni delle vie aeree superiori ed inferiori (faringite, bronchite, polmonite, ecc.).

Cardio-circolatorie: aumento della pressione arteriosa e/o della frequenza cardiaca, alterazioni del ritmo cardiaco, alta incidenza di eventi acuti cardiocircolatori (edema polmonare, aritmie maggiori, infarto miocardico, morte improvvisa) e cerebrali, che si verificano per lo più durante le ore di sonno.

Cerebrali: sonnolenza diurna, alterazioni delle performance intellettive, lavorative e scolastiche, alterazioni comportamentali, fino alla modificazione della personalità e al deterioramento intellettivo.

Disfunzioni ormonali: riduzione degli ormoni tiroidei, dell'ormone della crescita e del testosterone.

Disfunzioni sessuali: riduzione della libido e della consistenza dell'erezione del pene sino all'impotenza sono presenti in circa il 30% dei pazienti con OSAS.

Il soggetto è consapevole del problema?
Il soggetto raramente si rende conto della malattia, attribuendo uno o più sintomi, quali ad esempio la sonnolenza diurna, all'aver esagerato con l'alcool la sera prima o col fumo, al non aver riposato durante il pomeriggio o all'aver lavorato troppo durante il giorno. Questo contribuisce senz'altro a far passare il tutto inosservato e magari a lasciarlo nel dimenticatoio se al mattino successivo ci si sveglia meno stanchi e più riposati.

Come si fa diagnosi?
La diagnosi viene fatta raccogliendo una dettagliata anamnesi, considerando i sintomi notturni e diurni ed eseguendo un approfondito esame clinico.
La valutazione completa del paziente può richiedere, però, il coinvolgimento di diversi specialisti, oltre che del Pneumologo e/o del Pediatra, trattandosi di una patologia multidisciplinare.
Solo l'esame polisonnografico permette in modo sicuro e definitivo di far diagnosi.

In cosa consiste questo esame?
Esso permette la registrazione simultanea durante il sonno dell'attività respiratoria, cardiaca e neurologica.
L'esame può essere effettuato in regime di ricovero o anche a domicilio del paziente, utilizzando il polisonnigrafo portatile, con registrazione durante il sonno notturno nei casi di non adattamento all'ambiente ospedaliero e nello studio delle patologie del sonno nei bambini.
 
 
Qual è la terapia?
La terapia può essere medica (generale e specifica) e chirurgica.
Il trattamento medico ha lo scopo di alleggerire i sintomi e migliorare la qualità di vita.
- Le misure generali includono:
la riduzione ed il controllo del peso corporeo: 3 pazienti con OSAS su 4 sono obesi;
limitazione o abolizione di sostanze o farmaci (alcool, fumo e tranquillanti) che deprimono il sistema respiratorio con peggioramento dei sintomi;
evitare una vita sedentaria;
evitare pasti serali abbondanti;
evitare alcune posture nel sonno: é dimostrato che i pazienti russano più intensamente in posizione supina. Consigliare a questi pazienti una posizione laterale può ridurre gli eventi apnoici;
trattamento di patologie associate che possono predisporre o aggravare la patologia: ipertrofia tonsillare, ipotiroidismo, malattie respiratorie croniche, ecc.

Tra le misure specifiche il provvedimento terapeutico, non invasivo, standardizzato é l'applicazione di una pressione positiva continua (CPAP) nelle vie aeree, applicata per via nasale attraverso una maschera adeguata alla conformazione facciale del paziente con possibilità di aggiungere ossigeno nei casi in cui persistono livelli non sufficienti dello stesso nel sangue.
La CPAP agisce determinando un aumento della pressione nelle vie aeree sufficiente ad evitare l'occlusione del faringe, prevenendo ed eliminando quindi le apnee.
Gli effetti benefici sono rapidi e spettacolari, con un netto miglioramento dei sintomi sopra citati.

 
Il trattamento chirurgico è volto a correggere eventuali alterazioni nasali e delle prime vie aeree.
Nell'ambito della terapia farmacologica c'è da dire che non esistono trattamenti farmacologici che si siano dimostrati efficaci nell'OSAS.


BIBLIOGRAFIA

“L’ipercapnia nella sleep apnoea ostruttiva in ambiente pneumologico: prevalenza e potenziale meccanismo”.
O Resta, S Talamo, GE Carpagnano, G Caratozzolo, T Giliberti, A Stefàno.
1° Congresso Nazionale Unione Italiana per la Pneumologia (UIP), Catania 8-11 nov 2000, pubblicato su Medicina Toracica vol. XXII (suppl. al n° 3) Sett. 2000: 67.

“La sonnolenza diurna (DS) in una popolazione di soggetti obesi: confronto con un gruppo di soggetti non obesi”.
T Giliberti, G Caratozzolo, C Brindicci, V Mastrosimone, O Resta.
Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio, giugno 2001; Vol. 15 (Suppl 5): 41.

(Poster – Atti II Congresso Nazionale UIP - XXXVI Congresso Nazionale AIPO, Rimini 19-22 giugno 2001)

“L’ipercapnia: conseguenza dell’OSAS o delle patologie associate?”.
O Resta, N Mancini, A Stefàno, G Caratozzolo.
Monografia: I disturbi respiratori nel sonno: non solo OSAS.
O.Resta, A.Braghiroli. Levante Editori – Bari. Sett. 2000: 243-54 

“Trattamento ventilatorio non invasivo dell’insufficienza respiratoria acuta in una Pneumologia di insegnamento”.
O Resta, V Picca, G Caratozzolo, A Fragasso, A Cassano, A Posca, MP Foschino-Barbaro.
Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2002; (vol. 6) 17: 459-467

“Hypercapnia in overlap syndrome: possible determinant factors”.
O Resta, MP Foschino-Barbaro, C Brindicci, MC Nocerino, G Caratozzolo, M Carbonara.
Sleep Breath. 2002 Mar;6(1):11-17

“Sleep related breathing disorders in adults with Down Sindrome”.
O Resta, MP Foschino-Barbaro, T Giliberti, G Caratozzolo, MG Cagnazzo, F Scarpelli, MC Nocerino.
Downs Syndrome Research and Practice, 2003 Aug; 8(3): 115-119 (*)

“Gender, age and menopause effects on the prevalence and the characteristics of obstructive sleep apnea in obesity”.
O Resta, G Caratozzolo, N Pannacciulli, A Stefàno, T Giliberti, GE Carpagnano, G De Pergola.
Eur J Clin Invest. 2003 Dec; 33(12): 1084-1089