Indicazioni Chirurgiche nel Paziente Obeso

Chirurgia bariatrica per pazienti obesi

La chirurgia bariatrica deve essere praticata in centri specializzati che possano comportare  una  valutazione preoperatoria  multidisciplinare dei  pazienti , alla presenza di un chirurgo ed un anestesista esperti in tale tipologia di interventi  chirurgici.     

La scelta del tipo d’intervento da realizzare è guidata dal  grado di obesità del paziente, valutata in base all’indice di massa corporea (BMI). Il BMI si calcola dividendo il peso del paziente per la sua altezza in metri al quadrato.

BMI (kg/m2) = peso/ altezza2

Chirurgia bariatrica: quando farla? 

Indicazioni operatorie in chirurgia bariatrica

• BMI > 40;
• BMI > 35 con comorbilità severe;
• motivazione ad aderire ad un  nuovo  stile  di  vita  post-operatorio;
• pazienti bene informati sui rischi  operatori;
• pazienti disponibili a partecipare ad  un  follow-up  post-operatorio  lungo;
• pazienti che non assumano sostanze stupefacenti e che non abusino di alcool;
• pazienti non affetti da significative  condizioni  psichiatriche

Quali sono gli interventi bariatrici più diffusi?

I tipi di interventi chirurgici che pratichiamo per il trattamento dell’obesità patologica sono:

• per pazienti con  BMI < 50: bendaggio gastrico e resezione gastrica verticale (sleeve gastrectomy);
• per pazienti con  BMI > 50: bypass gastro-intestinale con ansa alla  Roux (rygb)

Quale iter seguono gli interventi bariatrici?

Prima dell’intervento chirurgico, al fine di perfezionare l’anamnesi del paziente, è necessario prevedere una serie di consulti specialistici quali: 

• visita endocrinologica e nutrizionale;
• visita psichiatrica;
• visita anestesiologica;
• visita chirurgica;
• altre visite specialistiche (pneumologica, cardiologica, reumatologica) in  funzione delle  eventuali comorbilità  di cui è affetto  il paziente

E’ inoltre necessario eseguire:

• un esame clinico del paziente (con rilievo delle misure antropometriche);
• un esame ematico completo;
• un esame cardiorespiratorio;
• un esame gastroenterologico comprensivo di ecografia addominale;
• rx-grafia di esofago e stomaco con mezzo di contrasto idrosolubile (gastrografin);
• endoscopia gastro-esofagea, ph-metria e manometria, in caso di reflusso sintomatico, per completare l’iter diagnostico.

 

Bendaggio gastrico: cos'è e come funziona

L’intervento consiste nella realizzazione di un bendaggio con protesi circolare in silicone nella parte alta dello stomaco delimitando così un compartimento gastrico del volume di 15/20 ml che costituirà un piccolo neo-stomaco. Tale tecnica chirurgica è stata realizzata per la prima volta in Francia da Belachew nel 1991.

Cosa succede durante l’intervento di bendaggio gastrico?

L’intervento chirurgico è praticato in laparoscopia previa realizzazione di uno pneumoperitoneo con ago di Verres con la finalità di creare una cavità virtuale endoaddominale e separare quindi la parete addominale dai visceri interni. 

Con l’ausilio di 4 o 5 trocars posizionati secondo la disposizione preferita dall’operatore, si accede alla regione epigastrica e da qui, al livello dell’angolo di His, si inizia la liberazione delle aderenze con il pilastro diaframmatico sinistro. La dissezione è proseguita al livello del lato destro dello stomaco: si apre il peritoneo parietale posteriore al livello del pilastro diaframmatico destro nel suo punto medio. L’esperienza ci ha insegnato che bisogna passare a distanza dallo stomaco attraverso la pars flaccida del piccolo epiploon (o via dei pilastri diaframmatici): tale tecnica diminuisce la possibilità di perforazione gastrica e/o di migrazione del bendaggio gastrico. 

È molto importante inoltre, che il bendaggio gastrico sia posizionato intorno allo stomaco e non intorno all’esofago. Per tale motivo si preferisce calibrare il neo stomaco posizionando una sonda con un palloncino alla sua estremità che viene gonfiato con 15/20 ml di soluzione fisiologica. La sonda sarà spostata in modo tale che il palloncino si blocchi al livello del cardias, delimitando così la futura sacca a livello dello stomaco prossimale. Una volta realizzato il passaggio retrogastrico bisogna realizzare il passaggio davanti al pilastro diaframmatico destro per poi ricercare il pilastro diaframmatico sinistro: la chiave di tale passaggio è il grasso retrogastrico che deve essere dissociato. Dopo tale passaggio si introduce un dissettore o un goldfinger che viene fatto fuoriuscire al livello della zona precedentemente liberata. A questo punto viene introdotto il bendaggio in cavità addominale e fatto passare dalla sinistra alla destra dello stomaco attraverso il passaggio retrogastrico creato precedentemente. Una volta chiuso il bendaggio viene realizzata una valva gastro-gastrica che ricopre il bendaggio in tutta la sua semicirconferenza anteriore. Il tubo di raccordo del bendaggio è fatto fuoriuscire attraverso il trocar in ipocondrio sinistro ed il “port” è fissato in tale regione alla fascia muscolare assicurandosi che il tubo non si pieghi a gomito. Tale port è necessario al fine di calibrare il bendaggio che sarà calibrato solo a distanza di 4/6 settimane dall’intervento chirurgico.

Bendaggio gastrico: quali sono i rischi?

Il bendaggio gastrico è un intervento non scevro da complicanze: negli Stati Uniti, la Food and Drug Administration (FDA)  ha reso obbligatoria la rx-grafia di esofago e stomaco con gastrografin nel follow-up dei pazienti operati di bendaggio gastrico. 

La complicanza più grave del bendaggio gastrico rimane comunque la dilatazione del neo stomaco. L’incidenza di tale dilatazione varia tra il 3% ed il 20% in varie casistiche chirurgiche. 

Complicazioni da bendaggio gastrico: quali sintomi? 

La diagnosi di dilatazione del neo stomaco si basa su segni clinici quali:

• intolleranza al cibo; 
• esofagite

Può essere confermata da un esame radiologico che mostrerà un’ostruzione senza passaggio del mezzo di contrasto attraverso il bendaggio.
 

Restrizione gastrica verticale (Sleeve Gastrectomy)

La resezione gastrica verticale (sleeve gastrectomy) è un intervento praticato sempre più frequentemente negli ultimi anni per il trattamento dell’obesità morbigena con BMI >50. 

Tale intervento è stato introdotto nel 1988 da Hess e Marceau come prima fase di un altro intervento chirurgico praticato per l’obesità: la diversione biliopancreatica con “duodenal switch”. Nel 1999 Gagner propose la prima sleeve gastrectomy realizzata per via laparoscopica come parte dell’intervento di diversione biliopancreatica. 

Oggi è il secondo intervento dopo il rygb e viene sempre più spesso praticato:

• nei pazienti super-obesi (BMI >60);
• in pazienti che presentano diversi fattori di comorbidità quali il diabete di tipo 2

Ciò è possibile grazie a due meccanismi: 

• la diminuzione del volume dello stomaco, che determina una riduzione degli apporti alimentari;
• l’azione anoressizzante dovuta ad una netta diminuzione della grelina, ormone oressizzante, che viene principalmente prodotto dalle cellule del fondo dello stomaco.

“Sleeve gastrectomy”: cos’è e come funziona

La “sleeve gastrectomy” consiste in una resezione gastrica parziale con l’asportazione di tutta la grande curvatura dello stomaco, lasciando un volume gastrico residuo di 100 ml. 

Tale intervento si pratica con il paziente in decubito dorsale e a gambe divaricate. Si dispongono in genere 5 trocars secondo la posizione che ciascun operatore preferisce. La dissezione dello stomaco inizia al livello della  grande curvatura dello stomaco ,regione antrale a circa 6 cm dal piloro, liberando così tutta la grande curvatura dello stomaco fino all’angolo di His. Anche la parete posteriore dello stomaco deve essere liberata, utilizziamo uno strumento di dissezione e di emostasi allo stesso tempo, tipo “ligasure”. La tubulizzazione dello stomaco è realizzata grazie a delle suturatrici lineari endoscopiche seguendo una linea parallela alla piccola curvatura dello stomaco mantenendosi a contatto con un sondone di calibro ch 34, posizionato precedentemente nello stomaco. In sala operatoria realizziamo un test al blu di metilene per valutare la tenuta della linea di sutura gastrica. In seconda giornata possiamo praticare una rx-grafia dell’esofago e del neo stomaco con mezzo di contrasto idrosolubile per rivelare eventuali extravasazioni del contrasto sulla linea di sezione gastrica. In caso di negatività di tale esame ed in assenza di segni clinici rilevanti, dimettiamo in terza giornata il paziente con prescrizione di una dieta liquida per un mese.

Quanto è efficace la “sleeve gastrectomy”?

 In una recente casistica dell’aprile 2011 su 112 pazienti si è ottenuta una perdita del peso in eccesso (EWL) a 12 mesi dall’intervento, del 43,6% e del 46,6% a 24 mesi. È utile inoltre valutare l’evoluzione delle comorbilità:

• miglioramento o risoluzione dell’ipertensione nel 62% dei pazienti;
• risoluzione del diabete mellito di tipo 2 nel 68,3% dei pazienti  sottoposti a sleeve gastrectomy.

 

Bypass gastrointestinale (rygb): cos'è e come funziona

Il bypass gastro-intestinale (rygb), o bypass gastrico, è un intervento di chirurgia bariatrica ibrido in quanto combina:

• riduzione della capacità volumetrica dello stomaco;
• meccanismo malassorbitivo. 

È l’intervento chirurgico bariatrico più praticato in USA e sembra fornire i migliori risultati circa la perdita di peso oltre ad elevati tassi di risoluzione del diabete di tipo 2.

Cosa succede durante l’intervento di bypass gastrointestinale?

Il rygb viene praticato per via laparoscopica. Si realizza con l’ausilio di una suturatrice lineare da 3,5 mm confezionando una piccola sacca di 30 ml al livello della piccola curvatura dello stomaco e creando una partizione verticale dell’organo fino a raggiungere l’angolo di His ed escludendo quindi il fondo dello stomaco. La componente malassorbitiva di tale intervento consiste nella realizzazione di tre anse digestive: 

• un’ansa biliopancreatica di circa 30-60 cm, esclusa dal circuito digestivo, dove passeranno solo le secrezioni biliari e pancreatiche;
• un’ansa  alimentare di circa 100-150 cm, anastomizzata latero-lateralmente alla sacca gastrica neo creata di 30 ml, nella quale gli alimenti sono mal digeriti in assenza di succhi gastrici;
• un’ansa “comune” comprendente l’intestino restante al di sotto dell’ansa anastomizzata ad “y”, dove gli alimenti si mescolano con le secrezioni biliopancreatiche. 

Il risultato di questo tipo di montaggio chirurgico è un malassorbimento dei grassi (in quanto questi sono digeriti solo in presenza di sali biliari) e, in minor misura, delle proteine. I carboidrati invece sono assorbiti al livello dell’ansa alimentare e la loro assunzione in grande quantità è uno dei motivi di fallimento di tale procedura chirurgica. 

Un altro meccanismo anoressizzante per tali pazienti riguarda l’esclusione del fondo gastrico con conseguente diminuzione della grelina alla quale è stato riconosciuto un ruolo fondamentale come ormone oressizzante. 

Quanto è efficace il bypass gastrico?

Il bypass gastrico insieme alla diversione biliopancreatica sono gli interventi che ottengono i migliori risultati sul trattamento del diabete di tipo 2. Circa l’80% dei pazienti sottoposti a rygb risolvono definitivamente il diabete di tipo 2 grazie ad un modificato modello di secrezione degli ormoni pancreatici ed intestinali denominato “effetto incretinico”: Il rygb comporta infatti  una modifica anatomica per cui il bolo alimentare è rilasciato nella seconda porzione del piccolo intestino evitando così il contatto con la mucosa gastrica e con quella duodenale. Ciò determina una modifica della cinetica del glucosio ed altera la secrezione di ormoni pancreatici ed intestinali che, notoriamente, agiscono sul metabolismo del glucosio. Due ormoni sono sensibili al rygb:

• il GLP-1 (glucagon like peptide) aumenta significativamente dopo rygb mentre non si modifica nei soggetti sottoposti solo a regime dietetico; 
• il GIP (gastrointestinal peptide) aumenta nei soggetti sottoposti a regime dietetico mentre non si modifica nei soggetti sottoposti ad intervento di rygb. 

Tale modifica del modello degli ormoni intestinali può risultare in un miglioramento del metabolismo del glucosio, indipendentemente dalla perdita di peso, tramite diversi meccanismi il cui funzionamento è ancora sconosciuto. È stata avanzata l’ipotesi secondo cui, dopo rygb, il rapido contatto tra la parte distale del piccolo intestino con gli alimenti ingesti potrebbe anticipare ed aumentare il rilascio  del GLP-1. Il GLP-1 ha un meccanismo che riduce la glicemia rapida e quella postprandiale nei soggetti diabetici, stimola una secrezione di insulina-glucosio-dipendente, induce una proliferazione delle cellule beta ed una espansione della massa delle cellule beta. Questi diversi meccanismi contribuiscono al miglioramento e/o alla risoluzione del diabete di tipo 2.

Bendaggio gastrico e Bypass gastrico: quali sono le differenze?

Mettendo a confronto le varie opzioni chirurgiche è possibile affermare che il bendaggio gastrico produce una perdita di peso nel tempo inferiore in rapporto al bypass gastrico ed un elevato tasso di buon trattamento delle comorbilità. 

In particolare:

• si considera un successo l’intervento di bendaggio se si ottiene una perdita di peso corporeo del 25%  in due anni; tale perdita di peso, in genere, si ottiene in 4/5 mesi con la tecnica del rygb;
• la risoluzione del diabete mellito di tipo 2 è tra l’85% ed il 95% con rygb, la risoluzione dell’ipertensione del 65%-75% con rygb ed infine la risoluzione dell’apnea notturna del 95%-100%.

 

Interventi bariatrici: a che punto siamo 

In conclusione possiamo affermare che l’obesità è una malattia cronica, progressiva e multifattoriale che ha raggiunto proporzioni epidemiche globali sia negli adulti sia nei bambini. Un cambiamento dello stile di vita alimentare, associato a trattamenti farmacologici dell’obesità possono non sempre essere efficaci nell’obesità severa (BMI > 40). Oggi possiamo affermare con dati scientifici che il trattamento chirurgico è quello più efficace per la perdita di peso, il suo mantenimento e la riduzione o la scomparsa delle varie comorbidità associate all’obesità ed in particolare del diabete di tipo 2.

Bibliografia

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