La tendinopatia glutea è una condizione che interessa i tendini dei muscoli medio gluteo e piccolo gluteo, che si inseriscono a livello del grande trocantere, la sporgenza ossea laterale dell’anca.
Questi muscoli svolgono un ruolo importante nella stabilizzazione del bacino.
Questo disturbo è stato tradizionalmente considerato una “borsite trocanterica”. Tuttavia, la ricerca ha mostrato che la tendinopatia dei muscoli medio gluteo e piccolo gluteo rappresenta la patologia più frequentemente riscontrata a livello dell'area trocanterica. (Grimaldi A, Fearon A. “Gluteal Tendinopathy: Integrating Pathomechanics and Clinical Features in Its Management”, J Orthop Sports Phys Ther, 2015).
Le cause principali: l'effetto della compressione
Uno dei fattori che può contribuire allo sviluppo della tendinopatia glutea è la compressione dei tendini del medio e piccolo gluteo contro il grande trocantere. Questa condizione può accentuarsi quando l'anca si trova in adduzione, cioè quando la gamba si sposta verso l'interno, oltre la linea mediana del corpo.Alcuni fattori possono favorire o aumentare questa compressione, tra cui:
- debolezza dei muscoli abduttori dell'anca: una ridotta capacità dei muscoli abduttori di controllare il bacino durante il cammino o nell'appoggio su una sola gamba può favorire una posizione dell'anca in adduzione;
- postura e abitudini quotidiane: stare in piedi scaricando il peso prevalentemente su un solo fianco o mantenere a lungo le gambe accavallate può aumentare la compressione dei tendini;
- attività o esercizi che portano l'anca in adduzione possono aumentare la compressione nella zona del grande trocantere e, in presenza di una tendinopatia, contribuire ad accentuare i sintomi.
I segnali e i sintomi da non sottovalutare
Il sintomo cardine è il dolore localizzato sulla parte laterale dell'anca, che può irradiarsi verso il gluteo o lungo il lato esterno della coscia. Tra le caratteristiche tipiche riferite dai pazienti:- dolore notturno: può risultare impossibile dormire appoggiati sul fianco colpito a causa della pressione diretta. Anche dormire sul fianco opposto può essere fastidioso, poiché la gamba colpita cade verso l'interno, mettendo in tensione e comprimendo i tendini del gluteo;
- dolore sotto carico: il fastidio si accentua camminando a lungo, salendo o scendendo le scale oppure rimanendo in piedi su una sola gamba;
- rigidità e indolenzimento: può comparire una sensazione di estrema sensibilità al tatto direttamente sopra la sporgenza ossea dell'anca.
Come si cura? Il confronto tra infiltrazioni, fisioterapia e "attesa"
Un importante studio clinico, noto come LEAP (LEAP trial), ha confrontato tre diversi approcci per il trattamento della tendinopatia glutea persistente: l'infiltrazione di corticosteroidi, un programma di fisioterapia basato sull'educazione e sull'esercizio e un approccio di “wait and see”, cioè di attesa e gestione delle attività dolorose (Mellor R, Bennell K, Grimaldi A, et al. “Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy”, BMJ, 2018).Il LEAP trial è uno studio clinico randomizzato che ha permesso di confrontare questi approcci sia nel breve periodo sia a distanza di un anno, evidenziando come i risultati possano cambiare nel tempo:
- infiltrazione di corticosteroidi (CSI): può offrire un miglioramento del dolore e dei sintomi nel breve periodo. Nel trial, l'infiltrazione ha prodotto risultati migliori rispetto all'attesa nelle prime settimane, mentre a 52 settimane non sono state osservate differenze significative nell'esito globale tra i due approcci;
- fisioterapia basata sull'educazione e sull'esercizio: il programma prevedeva informazioni sulla gestione dei carichi e un percorso di esercizi progressivi. A 52 settimane, questo approccio ha mostrato una maggiore percentuale di miglioramento globale rispetto sia all'infiltrazione di corticosteroidi sia all'attesa;
- approccio “wait and see” (attesa e consigli generali): consiste nel ricevere informazioni sulla condizione e indicazioni per modificare le attività che provocano dolore, senza seguire un programma di esercizio strutturato. Nel trial, questo approccio ha mostrato un miglioramento nel tempo, ma a 52 settimane la percentuale di miglioramento globale era inferiore rispetto al programma di educazione ed esercizio.
Il ruolo della fisioterapia: la gestione del carico e l'esercizio terapeutico
La fisioterapia per la tendinopatia glutea si basa principalmente sulla gestione dei carichi e sull'esercizio terapeutico progressivo. Il percorso mira a ridurre le sollecitazioni che possono aumentare il dolore e a migliorare gradualmente la capacità del tendine di sostenere il carico (Grimaldi A, Fearon A. “Gluteal Tendinopathy: Integrating Pathomechanics and Clinical Features in Its Management”, J Orthop Sports Phys Ther, 2015).Una parte importante del trattamento consiste nel modificare temporaneamente alcune posture e attività che possono aumentare la compressione del tendine. Il fisioterapista può, ad esempio, suggerire di evitare di mantenere a lungo l'anca in adduzione, di non scaricare il peso su un solo fianco quando si è in piedi e di evitare di accavallare le gambe per periodi prolungati. Anche durante il sonno può essere utile adottare alcune accortezze: se si dorme sul fianco non doloroso, si possono posizionare uno o due cuscini tra le ginocchia per evitare che la gamba colpita cada verso l'interno. La gestione dei carichi rappresentava una componente centrale anche del programma utilizzato nel trial LEAP.
A questa gestione si associa un programma di esercizi progressivi, adattato alle caratteristiche della persona e alla risposta al carico. Tra gli esercizi utilizzati nei percorsi riabilitativi rientra l'abduzione isometrica in posizione supina, che permette di attivare il medio gluteo a basso carico senza muovere l'articolazione dell'anca. Si esegue sdraiati sulla schiena, con le ginocchia piegate e i piedi appoggiati a terra. Posizionando una fascia elastica attorno alle cosce, appena sopra le ginocchia, si spingono delicatamente le ginocchia verso l'esterno contro la resistenza della fascia. Spingendo delicatamente le ginocchia verso l'esterno contro la resistenza della fascia, si mantiene la contrazione per 5-10 secondi, per 10 ripetizioni e 1-2 serie, due volte al giorno.
Un altro esercizio utilizzato è il ponte glutei a carico progressivo (Bilateral Bridge), che permette di lavorare sulla catena posteriore e sul controllo del bacino. Si esegue sdraiati sulla schiena, con le ginocchia piegate e i piedi appoggiati a terra alla larghezza delle spalle; dopo aver contratto i glutei, si solleva lentamente il bacino fino a formare una linea dritta tra spalle e ginocchia, evitando che queste si avvicinino tra loro; quindi, si torna lentamente alla posizione iniziale. Per iniziare, è possibile eseguire 1 serie da 10 ripetizioni al giorno, per poi progredire verso carichi più intensi, come l'offset bridge, mantenendo un piede leggermente più avanti dell'altro (Mellor R, Grimaldi A, Wajswelner H, et al. “Exercise and load modification versus corticosteroid injection versus ‘wait and see’ for persistent gluteus medius/minimus tendinopathy”, BMC Musculoskelet Disord, 2016).
La scelta degli esercizi e la loro progressione devono comunque essere adattate alla singola persona, in base alle caratteristiche della tendinopatia e alla risposta al carico.
Nota: durante la riabilitazione è importante monitorare la risposta al carico. Nel protocollo LEAP, durante gli esercizi di rinforzo più intensi era tollerato un dolore fino a 5/10, purché diminuisse dopo l'esercizio e non provocasse un aumento dei sintomi durante la notte o il mattino successivo. L'intensità e la progressione degli esercizi devono comunque essere adattate alla risposta individuale e alle indicazioni del fisioterapista.
Bibliografia
- Mellor R, Grimaldi A, Wajswelner H, Hodges P, Abbott JH, Bennell K, Vicenzino B. Exercise and load modification versus corticosteroid injection versus 'wait and see' for persistent gluteus medius/minimus tendinopathy (the LEAP trial): a protocol for a randomised clinical trial. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Apr 30;17:196. doi: 10.1186/s12891-016-1043-6. PMID: 27139495; PMCID: PMC4852446.
- Mellor R, Grimaldi A, Wajswelner H, et al. Exercise and load modification versus corticosteroid injection versus ‘wait and see’ for persistent gluteus medius/minimus tendinopathy (the LEAP trial): a protocol for a randomised clinical trial. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:196. doi:10.1186/s12891-016-1043-6; Mellor R, Bennell K, Grimaldi A, et al. 2018
- Mellor R, Bennell K, Grimaldi A, et al. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial. BMJ. 2018;361:k1662. doi:10.1136/bmj.k1662
