Vertigini

Con il termine vertigine si intende una condizione di instabilità caratterizzata da un’erronea percezione di movimento, che può riguardare l’ambiente circostante o il soggetto stesso. In particolare, si distingue tra vertigine oggettiva, quando appare in rotazione l’ambiente attorno a noi, e vertigine soggettiva, quando è il soggetto a percepire se stesso come in movimento.

I pazienti, tuttavia, tendono spesso a utilizzare il termine vertigine per descrivere fenomeni diversi, quali, ad esempio:

• sensazione di sbandamento;
• sensazione fugace di instabilità;
• annebbiamento della vista;
• riduzione o perdita transitoria e reversibile della coscienza, etc.

Molti di questi fenomeni non possono essere propriamente definiti vertigini; ciononostante, devono essere attentamente identificati, sia per una corretta diagnosi sia per individuare il trattamento più adeguato alla risoluzione della condizione patologica. Quando la sensazione di instabilità si manifesta senza la percezione di rotazione, i medici la definiscono comunemente pseudo vertigine.

La vertigine oggettiva rappresenta la forma tipica e più caratteristica del disturbo. Essa insorge generalmente in modo improvviso, con intensità rilevante, alterando i normali rapporti spaziali del soggetto e determinando spesso uno stato di grande spavento e ansia. Tale componente ansiosa è legata anche al fatto che il paziente non riesce a identificare la sede del disturbo e percepisce una condizione di impotenza, essendo costretto all’immobilità durante la crisi.

Alle vertigini si associano frequentemente turbe neurovegetative quali nausea, vomito, sudorazione e tachicardia, sintomi particolarmente fastidiosi e debilitanti. Anche le pseudo vertigini possono presentare manifestazioni vegetative, sebbene in genere più lievi.

La forma soggettiva, invece, si caratterizza per una sintomatologia meno intensa ma di durata maggiore.

Tra le forme più comuni di vertigine oggettiva si annovera la vertigine parossistica posizionale, caratterizzata da attacchi violenti di breve durata, generalmente di pochi secondi, associati a nausea, sudorazione e talvolta vomito. Tali episodi vengono definiti posizionali poiché si scatenano in specifiche condizioni di movimento, come il girarsi nel letto, il passaggio dalla posizione supina a quella eretta, l’estensione del capo o l’atto di chinarsi.

Approfondimenti

Cause

Prima di individuare le cause che possono determinare le vertigini, è necessario comprendere i meccanismi attraverso cui il cervello controlla l’equilibrio del corpo e mantiene una costante consapevolezza della posizione reciproca delle sue singole parti, in particolare della testa, rispetto all’ambiente circostante.

A tal fine, è utile considerare il cervello come un sistema integrato, in grado di elaborare e coordinare automaticamente informazioni provenienti da diversi sistemi sensoriali, confrontabili con più “centrali” operative che lavorano in sinergia. In condizioni normali, infatti, il cervello integra tre principali tipi di impulsi:

• visivi, provenienti dagli occhi;
• labirintici, originati dai labirinti dell’orecchio interno, strutture deputate alla rilevazione delle variazioni di velocità e delle accelerazioni nei tre piani dello spazio (orizzontale, verticale antero-posteriore e verticale destro-sinistra);
• muscolotensivi, provenienti dai muscoli, che segnalano il grado di contrazione o rilasciamento delle fibre muscolari. Particolare rilevanza assumono gli impulsi provenienti dalla muscolatura cervicale, che, se alterati, possono indurre una percezione errata della posizione della testa rispetto al collo.

Quando uno di questi sistemi entra in disfunzione, il cervello riceve informazioni non coerenti rispetto agli altri canali sensoriali e questo disallineamento può generare la sensazione di vertigine.

Tra le cause più frequenti della vertigine oggettiva vi è il distacco di piccolissimi cristallini, detti otoliti, all’interno del labirinto, l’organo dell’equilibrio situato nell’orecchio interno. Una volta formulata la diagnosi, è possibile intervenire mediante specifiche manovre di riposizionamento, finalizzate a ricollocare correttamente tali cristalli e ottenere la scomparsa dei sintomi.

Un’altra causa comune è la neurite vestibolare, un’infiammazione del nervo vestibolare o di sue porzioni, caratterizzata da una vertigine intensa che può durare da uno a due giorni, spesso associata a vomito. In questi casi il paziente è costretto a mantenere l’immobilità a letto, poiché qualsiasi movimento tende ad aggravare la sintomatologia. 

Un’ulteriore causa è rappresentata dalla “sindrome di Ménière”, che si associa a vertigini spesso accompagnate da ipoacusia, acufeni e sensazione di pienezza auricolare. Alla base vi è un aumento della pressione dei liquidi labirintici, in particolare dell’endolinfa. La relativa complessità di questo disturbo contribuisce frequentemente a un prolungamento dei tempi diagnostici e terapeutici.

Sintomi

Quando si parla di vertigini, i pazienti utilizzano questo termine per descrivere condizioni con significati differenti tra di loro. Al neurologo, dunque, spetta il compito di capire a cosa il paziente si riferisce e, a questo scopo, il primo passo da compiere è quello di compiere un’attenta anamnesi, eseguita mediante domande precise e volte a comprendere le caratteristiche della crisi e i possibili meccanismi che l’hanno determinata.

Tra i sintomi che ricorrono più di frequente, possiamo elencare:

• sensazione di incertezza, perdita di equilibrio o ondeggiamento;
• nausea; 
• vomito; 
• difficoltà a coordinare i movimenti; 
• iperidrosi, ovvero sudorazione improvvisa ed eccessiva; 
• mal di testa.

Diagnosi

Come visto in precedenza, l’anamnesi clinica rappresenta il primo passo fondamentale per porre una corretta diagnosi delle vertigini. L’interpretazione dei sintomi consente infatti allo specialista di distinguere tra vertigine vera e propria e pseudo-vertigine.

In particolare, una sensazione di “incertezza”, “perdita di equilibrio” o “ondeggiamento”, in assenza di percezione di rotazione e senza segni clinici associati quali nausea o vomito, orienta maggiormente verso una pseudo-vertigine, talvolta anche di origine psicogena.

Un ulteriore momento diagnostico fondamentale è rappresentato dalla visita obiettiva del paziente, che comprende la valutazione clinica attraverso la movimentazione decisa del capo, test che può talvolta provocare una crisi vertiginosa. A completamento dell’inquadramento, possono essere impiegati test specifici, generalmente eseguiti in ambiente specialistico ospedaliero, quali l’irrigazione del condotto uditivo e la rotazione su apposita sedia di Barany.

Nella pratica clinica specialistica, è tuttavia frequente osservare pazienti che arrivano in ambulatorio dopo aver eseguito molteplici esami strumentali e visite specialistiche (radiologiche, neurologiche, ortopediche, otorinolaringoiatriche), senza aver effettuato quello che rappresenta l’esame cardine nella valutazione delle vertigini, ossia l’esame vestibolare. Tale esame consiste nello studio dei movimenti oculari, sia volontari (inseguimento lento e movimenti rapidi) sia involontari (nistagmo), mediante l’utilizzo di particolari occhiali (occhiali di Frenzel) oppure attraverso sistemi più avanzati di video-oculoscopia a infrarossi. L’esame viene eseguito su lettino, facendo assumere al paziente differenti posizioni.

Questo tipo di valutazione viene effettuata dal vestibologo, medico specialista in otorinolaringoiatria o audiologia, dedicato in particolare ai disturbi vertiginosi, che completa l’iter diagnostico con esame audiometrico, esame impedenzometrico ed esame neuro-posturale, prescrivendo, se necessario, ulteriori indagini radiologiche.

Una volta stabilito se si tratti di vertigine o pseudo-vertigine, la valutazione prosegue alla ricerca delle possibili cause scatenanti. In generale, si distinguono due grandi categorie eziologiche principali:

•  alterazioni del sistema labirintico, che comprendono, in ordine di frequenza: 

1. la vertigine posizionale parossistica benigna, legata al malfunzionamento dei canali semicircolari dell’orecchio interno e caratterizzata da episodi intensi ma non evolutivi nel lungo periodo; 

2. la neuronite vestibolare (o labirintite), dovuta a un processo infiammatorio del labirinto, anch’essa generalmente non complicata sul lungo termine ma fortemente debilitante nella fase acuta; 

3. la malattia di Ménière, meno frequente rispetto alle precedenti, presenta un decorso più impegnativo e si associa spesso ad acufeni e progressiva riduzione dell’udito.

• vertigine cervicale, legata allo spasmo della muscolatura del collo, che costituisce una delle cause più frequenti di vertigine.

Esistono infine forme meno comuni, riconducibili a danno neurologico, come l’ictus nel territorio delle arterie vertebrali, la vertigine in corso di crisi epilettiche, la vertigine emicranica — entità ancora oggetto di discussione — e le pseudo-vertigini su base psichica, definite anche vertigine fobica, funzionale o psicogena.

Rischi

Per quanto riguarda eventuali rischi associati alle vertigini, non si segnalano particolari complicazioni, fatta eccezioni per quelli che possono essere generati da un primo attacco che, giungendo inaspettato e sconosciuto al paziente, potrebbe indurlo a comportamenti incongrui, come le cadute, la perdita di controllo in auto, etc.

Va segnalato, infine, come un paziente che in passato ha già sofferto di vertigine è maggiormente esposto a future recidive, rispetto a un altro individuo in cui tale condizione non si è mai manifestata.

Cure e Trattamenti

Le vertigini prevedono un trattamento specifico in base alla loro natura e alla causa sottostante. Ad esempio:

• per la vertigine posizionale benigna, verranno eseguite, dallo specialista, manovre specifiche, al fine di normalizzare la funzionalità dei canali semicircolari; 
• in caso di paziente affetto da malattia di Meniere, verranno previste specifiche terapie farmacologiche, finalizzate a contenere l'attacco per ridurre l’edema dei tessuti. Per questa particolare patologia, può essere utile, in casi specifici e particolarmente gravi, anche il ricorso all’intervento chirurgico; 
• in presenza di forme cervicogeniche, il paziente può essere trattato mediante miorilassanti e/o ansiolitico-antidepressivi; 
• in caso di vertigini su base vascolare, ossia le altre forme più rare, infine, sono previste terapie particolarmente specifiche, in cui lo specialista terrà particolarmente conto della natura della crisi.

Bibliografia

• An approach to vertigo in general practice. Dommaraju S, Perera E. Aust Fam Physician. 2016 Apr;45(4):190-4.
• Vertigo and dizziness. Johkura K. Rinsho Shinkeigaku. 2021 May 19;61(5):279-287. doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-001570. Epub 2021 Apr 17.
• Pharmacological treatment of vertigo. Hain TC, Uddin M. CNS Drugs. 2003;17(2):85-100.
• Management of vertigo and dizziness. Bouccara D, Rubin F, Bonfils P, Lisan Q. Rev Med Interne. 2018 Nov
• Vertigo and dizziness. Johkura K. Rinsho Shinkeigaku. 2021 May 19;61(5):279-287. doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-001570. Epub 2021 Apr 17.
• Management of vertigo and dizziness. Bouccara D, Rubin F, Bonfils P, Lisan Q. Rev Med Interne. 2018 Nov.