Rinosinusiti: cosa sono e come trattarle
Nel corso dei convegni organizzati dall’Ansoa (Associazione Nazionale Specialisti Otorinolaringoiatri Ambulatoriali) in collaborazione con la Sifop e il Sumai, indirizzati agli specialisti otorinolaringoiatri sia territoriali che ospedalieri, uno degli argomenti trattati con particolare attenzione è quello delle nuove metodiche chirurgiche per il trattamento delle rinosinusiti.
Cos’è la sinusite acuta?
La sinusite acuta è una flogosi unilaterale della mucosa dei seni paranasali (e nasale contigua da cui il termine, ormai consolidato, di rinosinusite) secondaria a ostruzione degli osti sinusali e/o alterata clearance di muco, con sintomi perduranti nelle forme acute tra 1 e 4 settimane, nelle forme cronichesopra le 8/12 settimane. È una delle 10 più frequenti diagnosi nella pratica ambulatoriale e causa di circa il 10% di tutte le prescrizioni di antibiotici (in alcune casistiche è la 5° più frequente causa).
E’ possibile trattare la sinusite acuta?
La chirurgia funzionale endoscopica dei seni paranasali o Fess (Functional Endoscopic Sinus Surgery) è indirizzata al trattamento delle patologie disventilatorie naso-sinusali, delle sinusopatie acute complicate, delle sinusiti ricorrenti e delle rinosinusiti croniche con o senza poliposi naso sinusale. Kennedy nel 1985 ha usato per primo il termine Fess, successivamente Stammberger, Wigand, May e lo stesso Kennedy hanno perfezionato la tecnica.
Perchè sottoporsi a chirurgia endoscopica?
La finalità dell’intervento è quella di correggere le cause che provocano ostruzione delle naturali vie di drenaggio dei seni paranasali, di ampliare gli osti sinusali (mascellare, frontale e sfenoidale) e di conservare la mucosa non patologica evitando aperture non naturali tipiche dell’approccio transantrale della Caldwell-Luc o trasnfrontale di Ogston-Luc o di Lync.
Chi può sottoporsi a chirurgia endoscopica?
In particolare la Fess è indicata nelle patologie infiammatorie su base disventilatoria, soprattutto se coesistano alterazioni anatomiche predisponenti, che non rispondono adeguatamente alla terapia farmacologica e per le quali l’atto chirurgico integra ma non sostituisce la terapia farmacologica, che dovrà essere proseguita anche dopo l’intervento chirurgico.
Quali esami si eseguono prima della chirurgia?
L’indicazione alla Fess è basata sulla storia clinica, sul quadro obiettivo endoscopico e sull’imaging (Tab.1). La TC del massiccio facciale in proiezione assiale, coronale e sagittale con algoritmo per osso, senza mezzo di contrasto è l’esame di scelta per lo studio dei seni paranasali nella patologia infiammatoria e deve sempre essere praticata dopo adeguata terapia medica. La TC è contemporaneamente strumento diagnostico e guida per il chirurgo durante l’intervento. La radiografia standard del cranio e dei seni paranasali è del tutto inutile, sia clinicamente perché gravata da numerosi falsi positivi e falsi negativi, che chirurgicamente.
La RM (sempre con mezzo di contrasto) è un esame riservato a patologie di dubbia natura espansiva e deve sempre essere consigliata nei casi di monolateralità. Poiché è fondamentale che il paziente giunga all’intervento chirurgico con la minore componente infiammatoria naso-sinusale possibile è sempre necessario continuare i cicli di terapia medica locale e/o generale prima del trattamento chirurgico e soprattutto, salvo diversa indicazione, è necessario ripetere la terapia generale corticosteroidea e antibiotica nell’immediato preoperatorio.
La chirurgia endoscopica è rischiosa?
Come per tutte le chirurgie anche la chirurgia endoscopica dei seni paranasali è gravata da rischi e complicanze, tuttavia dai dati più recenti della letteratura risulta che la Fess presenta delle percentuali di rischi inferiori a quelle della chirurgia tradizionale. Inoltre, il confronto delle casistiche internazionali, mostra una progressiva diminuzione delle complicanze a fronte di un aumento del numero delle procedure e della complessità degli interventi.
Quali sono i rischi della chirurgia endoscopica?
Le possibili complicanze sono:
- Sanguinamento intra o post-operatorio;
- Ecchimosi periorbitaria;
- Fistola liquorale;
- Complicanze orbitarie (enfisema sottocutaneo peri-orbitario, epifora, ematoma retro-orbitario, diplopia);
- Emorragie intracraniche, meningiti e ascessi cerebrali sono riportati come complicanze eccezionali.
Cosa succede dopo l’intervento chirurgico?
Il follow-up post-operatorio prevede controlli ambulatoriali endoscopici programmati con scadenza variabile a seconda dell’entità della patologia infiammatoria. Il nostro protocollo prevede controlli settimanali per il primo mese al fine di rimuovere le eventuali croste sotto guida endoscopica; la frequenza dei controlli successivi viene poi stabilita di volta in volta a seconda della patologia di base. Dopo l’intervento chirurgico è sempre necessario continuare la terapia medica e le modalità, la frequenza e la tipologia del trattamento medico post-operatorio vengono personalizzate in base alla valutazione clinico-endoscopica nei controlli postoperatori.
La chirurgia endoscopica è efficace?
È necessario ricordare che l’intervento chirurgico non risolve definitivamente la patologia infiammatoria naso-sinusale. La necessità di un nuovo intervento chirurgico è un evento possibile e non sempre correlato al buon esito delle precedenti procedure chirurgiche. Il ruolo della chirurgia, infatti, è quello di migliorare le condizioni ventilatorie ed il drenaggio naso-sinusale; la stabilizzazione della patologia infiammatoria è collegata principalmente alla terapia medica e alla sensibilità individuale al trattamento stesso.
In quali casi la chirurgia endoscopica non funziona?
Quando si assiste ad una riacutizzazione flogistica con ricomparsa di tessuto infiammatorio e di polipi, nonostante una adeguata terapia medica, può essere presa in considerazione una revisione chirurgica.
Inoltre, ci sono alcune forme infiammatorie (pazienti con asma bronchiale, intolleranza all’aspirina, etc) che rispondono con difficoltà al trattamento medico; in questi pazienti la probabilità di revisione chirurgica è più elevata. Solo nell’ultimo anno abbiamo trattato 110 pazienti affetti da patologie naso-sinusali su base disventilatoria. Tutti i pazienti hanno presentato un miglioramento della respirazione nasale dopo il trattamento chirurgico.
Ci sono complicazioni post-operatorie?
Nell’83% dei pazienti che riferivano all’anamnesi preoperatoria iposmia e nel 95% dei pazienti con cefalea rinogena da contatto turbino-settale abbiamo riscontrato un netto miglioramento della sintomatologia. Non si sono verificate complicanze nel peri e post-operatorio ed al follow-up massimo di un anno non abbiamo riscontrato recidive. Questi soddisfacenti risultati, anche se legati ad un relativo short term, sono frutto di uno strettissimo monitoraggio a cui pazienti afferenti alla nostra struttura sono regolarmente sottoposti al fine di individuare e trattare precocemente eventuali complicanze e/o recidive.
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