Ernie rare della parete addominale

Dal 109° Congresso Nazionale SIC - Verona, 14-17 Ottobre 2007
Simposio "Ernie rare della parete addominale" (15 Ottobre 2007)

Quali sono i tipi di ernie?

I fattori patogenetici all'origine delle ernie sono ben conosciuti e non rappresenta una curiosità nemmeno l'aumento di frequenza delle ernie, legata a concomitanti patologie o a fattori favorenti rappresentati da particolari attività lavorative o sportive.

I connotati anatomici delle ernie di comune riscontro sono precisamente codificati e permettono una chiara e condivisa classificazione.

Cosa sono le “ernie rare”?

L'elencazione delle c.d. "ernie rare" può risultare stucchevole e ripetitiva. Si può, però, precisare che alcune ernie, considerate "comuni" al giorno d'oggi, soprattutto per i colleghi più giovani, possono assumere connotazione di "rarità", in base alle loro dimensioni. A tal proposito, con il progredire, nella società, della cultura e della divulgazione scientifica, molte patologie, tra cui le ernie, giungono all'osservazione chirurgica molto prima di quanto accadesse in passato, in fasi di sviluppo per lo più precoci.

 

Come si classificano le ernie rare della parete addominale?

Interessante, ma più a livello di curiosità che di pratici risvolti terapeutici, può essere il richiamo della sottoclassificazione delle varietà di ognuna delle ernie rare, alcune ben conosciute come, per quanto riguarda, ad esempio, l'ernia lombare, le varianti emergenti dal triangolo di Petit o dal quadrilatero di Grynfelt.

Altre volte, invece, la effettiva rarità del tipo di ernia, induce a consultare i manuali chirurgici per "rinfrescare la memoria" sulla classificazione. Molti, ma sicuramente non tutti, possono elencare, senza sforzo mnemonico, le varietà dell'ernia ischiatica (sovrapiramidale, sottopiramidale, sottospinosa).
 

L’ernia otturatoria

Nel caso dell'ernia otturatoria comincia a diventare ardua l'impresa di ricordare gli elementi classificativi che contraddistinguono le varietà "completa” (o di Rust), "incompleta" (confinata entro il canale otturatorio) e "completa anomala” (di Rochard, locata tra i due capi del muscolo otturatore).

L’ernia crurale

E’ abbastanza complessa anche la classificazione delle forme della comunissima ernia crurale: "completa o subcribrosa", relativamente alla posizione rispetto alla relativa fascia, "comune, pre-vascolare, esterna (di Hasselbach) e muscolo-lacunare" in base ai rapporti con l'asse vasculo-nervoso femorale, di "Laugier e di Cloquet" in relazione a particolari percorsi del sacco.

L’ernia inguinale ascendente

Una certa confusione regna anche nell'ambito della classificazione delle ernie inguinali ascendenti, sebbene l'argomento sia presente in tutti i più autorevoli trattati di patologia chirurgica (Gallone, 1979; Zannini 1985). Siricorda la distinzione di tali ernie, tutte originanti dalle comuni porte del canale inguinale, in base alla progressione del sacco, orientata verso l'alto, che può estrinsecarsi in sede sottocutanea (ernia inguino-superficiale di Küster), pro-peritoneale (ernia inguino-properitoneale di Krönlein) o interstiziale (ernia inguino-interstiziale di Goyrand) che si fa strada tra i muscoli grande e piccolo obliquo.

L’ernia ventrale

Le c.d. ernie ventrali laterali rappresentano un raggruppamento di ernie rare della parete addominale, non univocamente inteso, spesso sommariamente catalogato, ma nel quale, invece, si possono riconoscere delle entità, ben definite da precise caratteristiche anatomiche e da particolari modalità di sviluppo patologico.

L’ernia di Spigelio

Spesso si indica come "ernia di Spigelio" qualsiasi tumefazione erniaria ventrale laterale, originante lateralmente al margine esterno del muscolo retto addominale e non di pertinenza inguinale, poiché più alta di tale canale. In effetti, la porta dell'ernia di Spigelio ha una precisa collocazione anatomica (Read, 1978) che coincide con l'intersezione tra la "linea semilunare di Spigelio" (convessità del bordo laterale delle guaine del m. retto) e "l'arcata semicircolare del Douglas", zona di transizione aponeurotica sottombelicale, ove le guaine dei muscoli piatti addominali si dispongono tutte davanti al ventre muscolare del retto. Tali guaine assumono, inoltre, le une rispetto alla altre, un decorso parallelo e configurano, così, un "locus minoris resistentiae" in cui il peritoneo entra in rapporto con gli interstizi muscolari dei muscoli trasverso e piccolo obliquo. 

In base a tali criteri, appare del tutto ingiustificata la proposta di alcuni di arrivare a definire le ernie inguinali dirette come "ernie di Spigelio inferiori".

Le ernie peri-o para-inguinali 

Ma, per gli stessi motivi, devono essere distinte dalle ernie di Spigelio quelle dovute a un difetto dei muscoli piccolo obliquo e trasverso, appena al di sopra del canale inguinale e meglio definite come peri-o para-inguinali che, insieme, rappresentano il gruppo inferiore delle ernie ventrali laterali. Queste ernie, inoltre, vanno accuratamente distinte dalle ernie inguinali ascendenti che traggono, invece, origine dal canale inguinale. 

Nell'ernia peri-inguinale il sacco rimane confinato al di sotto della fascia del muscolo grande obliquo e può essere raggiunto solo mediante scollamento di tale aponeurosi. Nella varietà para-inguinale il sacco finisce per raggiungere il canale inguinale, ove si estrinseca, per cui il preciso riconoscimento diagnostico risulta oltremodo difficile. Sicuramente, anche per tale difficile inquadramento, in letteratura, le segnalazioni di ernie peri-o para-inguinali, sono molto rare (Grierson e Leacock, 1949; Gallese, 1988 e 1991). In ogni modo, coesistendo, spesso, con le ernie inguinali p.d., l'osservazione di ernie para-o peri-inguinali, quando riconosciute, costituisce sempre una sorpresa intraoperatoria. Il più delle volte, però, tali varietà di ernie non vengono riconosciute ed il loro trattamento è, probabilmente, accomunato a quello di una qualsiasi ernia inguinale.

 

Quali sono le problematiche della classificazione?

In effetti l'argomento delle ernie ventrali laterali è stato affrontato solo sporadicamente e, spesso, con idee poco chiare: alcuni autori ritengono di poter considerare come para-inguinali o peri-inguinali, senza alcuna distinzione anatomica o terminologica, una varietà di ernie comprendenti le ernie di Spigelio (Alsted, 1973); altri considerano come para-inguinali le ernie inguinali ascendenti interstiziali, definendole, oltretutto come "varianti Spigeliane atipiche" (Ulback e Ornsholt, 1983). 

Il contenuto del sacco delle ernie di comune riscontro (inguinali, crurali, ombelicali, epigastriche) raramente presenta delle sorprese, essendo rappresentato, quasi sempre, da anse intestinali, da lembi epiploici e, talora, dalla vescica urinaria per scivolamento.
Del tutto eccezionalmente (mai per osservazione personale) possono essere presenti, parzialmente o totalmente, organi parenchimatosi (rene ptosico od ectopico) o genitali interni femminili (utero e annessi). 

Leggermente più frequente è la presenza dell'appendice ciecale in ernia inguinale destra, ma molto di rado sono state osservate "appendiciti intrasacculari" (due casi nella esperienza personale). 

In un caso di recente osservazione, l'apertura di sacco inguinale ha evidenziato carcinosi intrasacculare, sentinella di carcinosi peritoneale diffusa da k del colon, emersa in laparotomia successiva. Per tutti questi motivi la trattazione dell'argomento delle ernie rare, per contenuto inconsueto del sacco, sarebbe ridotta a una semplice elencazione delle sporadiche segnalazioni bibliografiche e delle eccezionali osservazioni personali, senza, del resto, poter indicare una condotta diagnostico-terapeutica sistematizzata.

Chi riconosce il tipo di ernia?

Per tutti questi motivi la trattazione dell'argomento delle ernie rare, per contenuto inconsueto del sacco, sarebbe ridotta a una semplice elencazione delle sporadiche segnalazioni bibliografiche e delle eccezionali osservazioni personali, senza, del resto, poter indicare una condotta diagnostico-terapeutica sistematizzata. Il riconoscimento dell'anomalia è affidato alla preparazione e all'esperienza dell'operatore. Le soluzioni terapeutiche, necessariamente, saranno estemporaneamente legate all'intuito e all'inventiva del chirurgo. 

Per quanto riguarda le c.d. "ernie rare della parete addominale", segnalate e classificate, non sempre omogeneamente, su tutti i trattati di patologia chirurgica, la coincidenza anche con contenuto inconsueto del sacco, logicamente, risulta statisticamente molto improbabile.

Da cosa dipende la rarità delle ernie?

Tuttavia, la effettiva "rarità" di alcune ernie non è sempre assoluta, ma spesso dipendente da altri fattori, quali il mancato rilievo o il mancato riconoscimento intra-operatorio o lo scorretto inquadramento classificativo: quando l'osservatore è particolarmente attento, adeguatamente esperto e "pensa alla diagnosi", le c.d. "ernie rare" si presentano con maggior frequenza di quanto ci si possa aspettare.
 

Bibliografia 

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