Abstract:

La laparoscopia ha avuto negli ultimi anni un grande sviluppo in Chirurgia Pediatrica, passando da semplici procedure diagnostiche a complesse procedure terapeutiche. Molti sono i centri che hanno introdotto tale metodica nella loro pratica clinica giornaliera, pur tuttavia i risultati non sempre sono soddisfacenti e ciò dipende da un lato dalle indicazioni non sempre chiare e dall'altro dall'esperienza di coloro che effettuano l'intervento laparoscopico. Nel presente articolo da un lato vengono illustrate le principali indicazioni della videochirurgia (laparoscopia, toracoscopia e lomboscopia) soprattutto nell'ambito della patologia dell'apparato digerente ed urinario e dall'altro vengono forniti alcuni principi, non solo di tecnica, che dovrebbero essere seguiti da tutti coloro che praticano la videochirurgia in età pediatrica. Inoltre dai dati forniti dalla letteratura internazionale si evince che la "learning curve" in videochirurgia è più lunga rispetto alla chirurgia a cielo aperto e pertanto è necessario che coloro che si avvicinano alla videochirurgia abbiano non solo una precisa conoscenza delle patologie chirurgiche pediatriche ma anche un valido training sperimentale.

ARTICOLO

Dopo la prima descrizione di Philippe Mouret di Lione nel 1987, che realizzò la prima colecistectomia laparoscopica, la videochirurgia ha avuto un rapido sviluppo anche in Chirurgia Pediatrica 4-9.
Ciò è dovuto, dopo il successo che la laparoscopia ha avuto negli adulti, non solo allo sviluppo tecnico e strumentale che si è avuto negli ultimi anni, ma anche al crescente numero di patologie chirurgiche pediatriche che possono essere trattate con tale metodica. Pur tuttavia per quanto concerne le indicazioni alla laparoscopia operativa in età pediatrica, oggi non esistono in letteratura ampie casistiche al riguardo che consentano di identificare in maniera critica il suo impiego.
Le procedure videochirurgiche possono essere suddivise in:
a) tecniche standardizzate, che vengono comunemente utilizzate per precise indicazioni;
b) metodiche sulla cui validità sono necessarie ulteriori valutazioni e sulle cui indicazioni non c'è un parere unanime;
c) modelli ancora in fase sperimentale.
Il RGE refrattario alla terapia medica, può essere considerato una delle principali indicazioni alla laparoscopia operativa in età pediatrica11-13. La chirurgia laparoscopica antireflusso richiede un completo ed accurato studio preoperatorio che include esofagogramma, Ph-metria, endoscopia e manometria.

Un precedente intervento chirurgico od una gastrostomia non sono una controindicazione all'intervento laparoscopico4.
Entrambe le tecniche di fundoplicatio, la Nissen a 360o o la Toupet a 270o, sono molto valide nel trattamento dei bambini con RGE. La scelta della tecnica dipende dalle preferenze dell'operatore e dall'indicazione all'intervento ma è indipendente dall'età del paziente. Tuttavia in caso di dismotilità esofagea o nei pazienti operati alla nascita di atresia esofagea, una fundoplicatio parziale sec. Toupet sembra essere preferibile. Nei pazienti neurologici che sempre più spesso richiedono oltre ad una fundoplicatio anche una gastrostomia, quest'ultima può essere realizzata contestualmente alla fundoplicatio sempre per via videochirurgica.
La correzione del RGE per via laparoscopica è più precisa, meno traumatica e conseguentemente diminuisce il rischio di complicanze rispetto all'intervento condotto per via tradizionale. Tutto ciò rende la degenza più breve, tanto da consentire la dimissione in terza giornata contro i 10 giorni di degenza dopo un intervento di fundoplicatio eseguito per via laparotomica. L'appendicectomia video-assistita è largamente adottata in età pediatrica nei pazienti con appendicopatia12.
L'intervento viene realizzato con un solo trocar posizionato al livello dell'ombelico.
Questa tecnica è possibile grazie all'uso di un'ottica operativa da 10-mm, dotata di un canale operativo da 5-mm dove viene introdotto una pinza atraumatica da 450-mm di lunghezza. L'appendice viene identificata e portata all'esterno della cavità addominale attraverso l'ombelico.
L'appendicectomia videoassistita combina i vantaggi della laparoscopia e della chirurgia a cielo aperto. L'appendicectomia realizzata fuori dalla cavità addominale evita l'eventuale inquinamento della cavità addominale e permette di realizzare l'inversione del moncone appendicolare residuo, senza esteriorizzazione dell'appendice. In caso di appendicite complicata da peritonite, è consigliabile aggiungere altri due trocars da 5-mm e completare la procedura totalmente in laparoscopia. In caso di testicolo non palpabile, la laparoscopia viene considerata l'indagine diagnostica di prima scelta. Il vantaggio della laparoscopia è quello di poter accertare con esattezza la presenza e la posizione del testicolo, anche quando questo si trova in posizioni anomale come ad esempio dietro alla vescica o al di sotto del rene.
Una volta accertata la presenza della gonade il chirurgo può continuare l'intervento scegliendo la tecnica chirurgica laparoscopica più adeguata da impiegare. In caso di testicolo alto, cioè lontano dal canale inguinale, l'intervento di Fowler-Stephens sembra essere l'intervento di orchidopessi più utilizzato. Esso viene realizzato in due tempi e consiste nel sezionare i vasi spermatici, che rappresentano di norma l'ostacolo all'abbassamento del testicolo nello scroto, e nel portare il testicolo nello scroto.
La vitalità della gonade è assicurata dalla neovascolarizzazione proveniente dai vasi deferenziali. In caso di testicolo intraddominale basso, situato a contatto dell'anello inguinale interno, l'orchidopessi videoassistita senza sezionare i vasi spermatici sembra dare ottimi risultati2-8. In caso di atrofia testicolare, l'orchiectomia può essere facilmente realizzata in laparoscopia.
La varicocelectomia in caso di varicocele è un'altra procedura routinariamente adottata nei bambini. L'intervento è estremamente semplice e consiste nella legatura e nella sezione della vena spermatica (tecnica di Ivanisevich) interna responsabile del reflusso e della conseguente sintomatologia.
Un gran numero di pubblicazioni riportate nella letteratura internazionale, mostrano che i risultati dell'intervento di varicocelectomia per via laparoscopica è assolutamente comparabile alle procedure chirurgiche tradizionali o all'embolizzazione3-4-5.
Per quel che riguarda la tecnica chirurgica utilizzata, la legatura di vena ed arteria è preferibile alla legatura della sola vena spermatica, sebbene l'intervento di Palomo sia gravato da un incidenza non trascurabile di idrocele postlaparoscopia rispetto a quello di Ivanisevich. La Colecistectomia è un'altra procedura regolarmente praticata, anche se la colelitiasi è abbastanza rara in età pediatrica6-7.
Per realizzare questo intervento vengono utilizzati 4 trocars del diametro di 5-mm.
L'intervento consiste nell'identificare la colecisti, sezionare tra clips il dotto cistico e l'arteria cistica e di rimuovere la colecisti dopo averla isolata dal suo letto epatico.
Per evitare complicanze iatrogene è molto importante identificare con assoluta certezza la giunzione tra il dotto cistico e la via biliare principale che spesso può essere danneggiata da operatori laparoscopici non esperti con gravi conseguenze per il malato. La colecisti viene rimossa a fine intervento dall'orifizio ombelicale, dopo aver estratto, in caso di colecisti voluminose, i calcoli dal suo lume grazie all'uso di una pinza atraumatica. Le cisti ovariche sono le più comuni masse ovariche riscontrate nei neonati di sesso femminile14.
La regressione spontanea delle cisti occorre con una frequenza del 25-50% dei casi specialmente per le cisti di piccole dimensioni. Le complicanze pre e postnatali delle cisti ovariche sono comuni e consistono in sanguinamento intracistico, torsione della cisti ed autoamputazione della cisti.
In caso di cisti di grosse dimensioni (diametro > 40 mm) l'intervento laparoscopico è giustificato. L'intervento più comunemente realizzato è la rimozione della cisti, preservando il parenchima ovarico. Tale procedura chiamata cistectomia intraperitoneale è realizzata quando il parenchima ovarico residuo è in buone condizioni ed è evidenziabile un piano di clivaggio tra la cisti e l'ovaio sano, al contrario se il parenchima ovarico è distrutto è preferibile realizzare l'ovariectomia.
Le occlusioni intestinali da aderenze sono il possibile esito di ogni laparotomia. La loro incidenza varia, in accordo con vari autori tra il 5 ed il 70%.
Queste aderenze sono formate da briglie di fibrina che ancorano le anse intestinali alla parete addominale. In molti casi il solo sintomo è rappresentato dai dolori addominali ricorrenti, sebbene a volte la prima evidenza clinica è rappresentata da una vera occlusione intestinale che richiede un intervento chirurgico immediato. In caso di dolori addominali ricorrenti o in caso di occlusione la sezione delle aderenze per via laparoscopica è indicata4-10.
La lisi di aderenze visceroparietali ed anche visceroviscerali, che consiste nel coagulare e sezionare le aderenze sotto visione, è di semplice esecuzione, determina una rapida ripresa del transito intestinale con immediata scomparsa della sintomatologia, ed evita una nuova laparotomia che è gravata da una discreta percentuale di morbidità e non scevra da ulteriori complicanze.
La splenectomia è considerata un'altra procedura avanzata che può essere realizzata in laparoscopia.
La tecnica consiste nell'isolare e sezionare tra clips i vasi splenici, nel liberare la milza dalle aderenze posteriori, nel posizionare la milza in un sacchetto ed estrarla, dopo averla "frantumata", dall'ombelico senza realizzare un'ampia laparotomia.
Le indicazioni nel bambino sono rappresentate da patologie ematologiche come la talassemia o la sferocitosi non controllabili con la sola terapia medica. La splenectomia laparoscopica, pur tuttavia andrebbe realizzata solo quando le dimensioni della milza non eccedono i 500/600 gr di peso, mentre per milze più grandi una mini-laparotomia sottocostale è preferibile.
L'ernia inguinale congenita è la patologia chirurgica pediatrica più frequentemente riscontrata e trattata a cielo aperto. Nella cura di questa patologia la laparoscopia non sembra giocare un ruolo fondamentale, ma può essere utile in caso di ernia inguinale monolaterale per effettuare il controllo laparoscopico del canale inguinale controlaterale, per evidenziare la presenza di un'ernia inguinale dall'altro lato anche se clinicamente silente.
La laparoscopia ha inoltre un giustificato ruolo nel trattamento delle ernie inguinali recidive. In questo caso l'intervento laparoscopico permette di realizzare un'ernioraffia dall'interno dell'addome senza riaprire il canale inguinale. Indipendentemente dalla patologia che deve essere trattata non vi è dubbio che la videochirurgia mininvasiva offre una serie di vantaggi. Innanzitutto il minor trauma della parete addominale, grazie all'uso di strumenti miniaturizzati del diametro di pochi mm che comporta un post-operatorio praticamente indolore ed una rapida dimissione1-11.
Inoltre, in laparoscopia, grazie alla migliore visione che gli strumenti consentono, è possibile effettuare interventi mirati con una precisione maggiore rispetto a quella che si potrebbe avere con la chirurgia tradizionale raggiungendo più facilmente spazi altrimenti scomodi (ad es. il cavo del Douglas). Inoltre la non apertura della cavità addominale determina da un lato una minore incidenza di complicanze "locali" quali ad es. aderenze visceroviscerali o visceroparietali e dall'altro evita complicanze di ordine generale. Un altro vantaggio è indubbiamente la minore invasività della metodica con un decorso postoperatorio più semplice ed infine anche un migliore risultato estetico derivante dall'assenza di cicatrici addominali9.
La principale critica che può essere fatta alla laparoscopia è da un lato che il suo utilizzo è ancora limitato ad una piccola parte dei chirurghi pediatri e dall'altro che necessita di un periodo di apprendimento ancora lungo4.
Analizzando la letteratura internazionale, si evidenzia che la "learning curve" della laparoscopia è più lunga rispetto alla chirurgia tradizionale ed il successo delle procedure dipende grandemente dall'esperienza laparoscopica del chirurgo che le realizza13.
Per questo motivo è preferibile indirizzare i pazienti nei quali si pensi possa essere effettuata una laparoscopia nei centri che hanno una lunga esperienza con questa metodica, per garantire un'alta percentuale di successo dell'intervento con una bassa percentuale di complicanze. In conclusione, si può affermare che oggi all'inizio del terzo millennio la laparoscopia rappresenta una procedura valida ed efficace da realizzare nei pazienti pediatrici. Riguardo alle indicazioni, nei prossimi anni, casistiche più ampie saranno probabilmente pubblicate e questo certamente permetterà di chiarire in maniera più precisa in quali patologie la laparoscopia è realmente preferibile all'approccio open in chirurgia pediatrica.

References/Bibliografia
1. Alain JL, Grousseauu D, Terrier JL: Extramucosal pyloromiotomy by laparoscopy. Pediatr. Surg. 26(10) 1191-1192,1991 Caldamone A.A.,Amaral J.F.: Laparoscopic stage
2. Fowler Stephens orchiopexy. J. Urol. 1994,152,1253. Colodny A.H.: Laparoscopy in pediatric urology: too mach of a good thing ? Semin. Ped. Surg. 5 : 23-29, 1996
3. Delarue A., Guys J.M., Louis-Borrione C., J.Simeoni, Esposito C.: Pediatric endoscopic surgery: pride and prejudice Eur. J. Pediatr. Surg.4: 323-326, 1994
4. Diamond D.A., Price H.M., Mc Dougall E.M.: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in children. J. Urol., 153: 1966-1968, 1995
5. Esposito C, Schaarschmidt K, Settimi A, Montupet Ph.: Pitfalls and secrets of laparoscopic splenectomy J. Pediatr. Surg. 5-570-573:2001
6. Esposito C, Gonzalez Sabin MA, Corcione F, Amici G, Sacco R, Settimi A.: Results and complications of laparoscopic cholecystectomy in childhood. Surg. Endosc. In press
7. Esposito C, Vallone G, Settimi A, Gonzalez Sabin MA, Amici G.: Laparoscopic orchiopexy without division of the spermatic vessels. Surg. Endosc. 2000 Jul;14(7):622-4
8. Gans S.L. ,Beci G.: Peritoneoscopy in infants and children. J. Pediatr. Surg. 8:339,1973
Guys J.M., Delarue A., Le Hors-Albouze H., Esposito C.: Videosurgery in oncological pediatrics. Pediatr. Surg. Int., 10 : 371-373, 1995
9. Sacker J.M.: Laparoscopy in Pediatric Surgery. J. Pediatr. Surg. 26, 1145, 1991 Varlet F., Tardieu D., Limonne B., Metafiot H., Chavrier Y.: Laparoscopic versus open appendectomy in children-comparative study of 403 cases. Eur J. Pediatr. Surg. 6:333-338,1994
10. Waldschmidt J., Schier F.: Laparoscopic surgery in neonates and infants. Eur J. Pediatr. Surg. 1:145-150,1991
11. Williams RS, Mendenhall N.: Laparoscopic oophoropexy for preservation of ovarian function before pelvic node irradiation. Obstet Gynecol 80:541-543,1992