Abstract
Le patologie su base funzionale dell'apparato digerente rappresentano un capitolo della patologia chirurgica pediatrica, nel quale la chirurgia laparoscopica trova oggi un'indicazione elettiva. Tra queste la patologia del giunto esofago gastrico è percentualmente quella che maggiormente viene affrontata dai chirurghi che operano con tecniche mini-invasive (19). E' oramai stabilito che l'approccio laparoscopico consente di visualizzare ogni spazio addominale, anche il più recondito, quale lo spazio mediastinico inferiore dove alloggia la giunzione cardio-esofagea, in modo molto più chiaro rispetto alla chirurgia tradizionale (5). Nei pazienti affetti da reflusso gastro-esofageo (RGE), quando il trattamento medico fallisce e comunque in quei casi in cui viene posta l'indicazione all'intervento chirurgico, la chirurgia tradizionale ha dimostrato la sua validità anche per quanto concerne i risultati a lungo termine (3, 18). Ciò nonostante, essa è gravata da un elevato numero di complicanze sia generali che locali che ne limitano l'indicazione a casi del tutto particolari, escludendo in molti casi bambini cerebrolesi che oggi, così come ieri, rappresentano una grossa aliquota di pazienti da trattare chirurgicamente (6,13). La chirurgia laparoscopica, per le sue note caratteristiche di mini-invasività, rende gli interventi antireflusso più accettati non solo dai pazienti ma anche dai gastro-enterologi pediatri e ciò spiega come, rispettando le corrette indicazioni, il numero degli interventi chirurgici antireflusso sia aumentato negli ultimi anni.

ARTICOLO

Le patologie su base funzionale dell'apparato digerente rappresentano un capitolo della patologia chirurgica pediatrica, nel quale la chirurgia laparoscopica trova oggi un'indicazione elettiva. Tra queste la patologia del giunto esofago gastrico è percentualmente quella che maggiormente viene affrontata dai chirurghi che operano con tecniche mini-invasive (19).

E' oramai stabilito che l'approccio laparoscopico consente di visualizzare ogni spazio addominale, anche il più recondito, quale lo spazio mediastinico inferiore dove alloggia la giunzione cardio-esofagea, in modo molto più chiaro rispetto alla chirurgia tradizionale (5). Nei pazienti affetti da reflusso gastro-esofageo (RGE), quando il trattamento medico fallisce e comunque in quei casi in cui viene posta l'indicazione all'intervento chirurgico, la chirurgia tradizionale ha dimostrato la sua validità anche per quanto concerne i risultati a lungo termine (3, 18). Ciò nonostante, essa è gravata da un elevato numero di complicanze sia generali che locali che ne limitano l'indicazione a casi del tutto particolari, escludendo in molti casi bambini cerebrolesi che oggi, così come ieri, rappresentano una grossa aliquota di pazienti da trattare chirurgicamente (6,13). La chirurgia laparoscopica, per le sue note caratteristiche di mini-invasività, rende gli interventi antireflusso più accettati non solo dai pazienti ma anche dai gastro-enterologi pediatri e ciò spiega come, rispettando le corrette indicazioni, il numero degli interventi chirurgici antireflusso sia aumentato negli ultimi anni.

Inquadramento diagnostico e terapeutico

Le indagini diagnostiche rappresentano un momento fondamentale prima dell'intervento chirurgico. Le indagini strumentali da eseguire per una corretta tattica operatoria sono essenzialmente quattro: la Ph-metria 24 ore, la manometria, un esame Rx baritato del tubo digerente ed infine una endoscopia, nei casi con sospetta esofagite od esofago di Barrett (20,23). La Ph-metria 24 ore permette di quantificare il reflusso nell'arco delle 24 ore (si definisce patologico un RGE > al 4%), di identificare il numero e la durata dei reflussi e di correlarli alle abitudini alimentari ed al ritmo sonno veglia del paziente. L'esame manometrico è di estrema importanza perché, innanzitutto, permette di studiare il tono dello sfintere esofageo inferiore (normalmente 15-20 mm di Hg) ma soprattutto di studiare la peristalsi del corpo esofageo, che può risultare alterata e quindi aggravare ulteriormente il RGE (2). L'endoscopia, permette di controllare la presenza di esofagite, dovuta al contatto del contenuto gastrico con la mucosa esofagea, e di evidenziare il grado di beanza del cardias. L'esame Rx baritato permette essenzialmente di avere un quadro morfologico della giunzione gastroesofagea e di evidenziare un'eventuale malposizione cardio-tuberositaria. Negli ultimi anni l'ecografia è entrata a far parte del corredo diagnostico del RGE dal momento che in molti pazienti, soprattutto cerebrolesi, è stata evidenziata una incoordinazione motoria antro-duodenale, responsabile di un ritardato svuotamento gastrico (20). Mentre la terapia medica del RGE anche se efficace, non elimina la malattia nella sua componente anatomica, modificando solamente la qualità del refluito ed eventualmente riducendo il tempo di contatto rendendo la mucosa esofagea più resistente all'insulto chimico, il trattamento chirurgico della malattia da reflusso gastroesofageo prevede la ricostruzione dei meccanismi anatomici che si oppongono al reflusso. Tale correzione deve essere quanto più fisiologica possibile consentendo, soprattutto in età pediatrica, fenomeni fisiologici come l'eruttazione o parafisiologici come il vomito (1). La terapia medica e posturale rappresenta la prima tappa nel trattamento del bambino affetto da RGE soprattutto nel primo anno di vita quando, grazie all'acquisizione della posizione eretta, il reflusso può scomparire spontaneamente. Solo nei casi in cui la terapia medica non riesce a controllare la malattia, bisogna intervenire chirurgicamente.

Terapia chirurgica per via laparoscopica

Prima di addentrarci nei dettagli di tecnica è importante sottolineare come le tecniche utilizzate in laparoscopia non differiscano da quelle usate con la chirurgia tradizionale, cambia soltanto la via di approccio che provoca al paziente un minor traumatismo della parete addominale e permette al chirurgo di eseguire un intervento più preciso ed accurato (4,7). Esistono numerose tecniche chirurgiche per operare pazienti con RGE ma la maggior parte dei chirurghi preferisce adottare una fundoplicatura totale o parziale del fondo gastrico intorno alla parte terminale dell'esofago, in modo che il manicotto gastrico o "cravatta" venga ad esercitare un azione simil-sfinterica intorno all'esofago terminale (8,18). Per quel che riguarda la tecnica in laparoscopia, viene introdotto nell'orifizio ombelicale il trocar da 10-mm attraverso il quale si fa passare l'ottica e viene creato il pneumoperitoneo. Si posizionano gli altri trocar secondo lo schema della Fig 1. Attirato lo stomaco verso il basso con un pinza atraumatica, si incide la pars condensa del piccolo epiploon ed in seguito la membrana freno-esofagea di Laimer-Bertelli sull'apice dello iato. A questo punto, viene isolato prima il pilastro diaframmatico destro dal margine dell'esofago, poi anche il pilastro di sinistra grazie all'uso di un tampone montato ed in seguito si posiziona l'ottica in modo da evidenziare lo spazio mediastinico e da identificare il nervo vago di destra che viene lasciato posteriormente per evitare di prenderlo nella fundoplicatio. È sempre essenziale, per la buona riuscita di ogni operazione di fundoplicatio, una dissezione dell'esofago spinta in alto nel mediastino in modo tale da consentire di portare in addome un segmento esofageo sufficientemente lungo (9). La dissezione deve essere realizzata con estrema precisione, soprattutto nei pazienti con esofagite, dove a causa dell'infiammazione l'esofago risulta essere adeso tenacemente ai pilastri con un alto rischio di sanguinamento (10). Nel caso in cui lo iato risulta essere slargato, si esegue una iatoplastica posteriore con uno o due punti staccati in materiale non assorbibile. Realizzata un'ampia finestra dietro l'esofago, vi si fa passare una pinza da presa da destra verso sinistra per afferrare il fondo gastrico che viene portato posteriormente all'esofago sino al suo margine sinistro. A questo punto la procedura chirurgica differisce a secondo del tipo di fundoplicatura che si intende realizzare. Nei bambini che presentano alla manometria una ipo e/o discinesia esofagea, noi preferiamo effettuare una fundoplicatio posteriore a 180-270° tipo Toupet, in tutti gli altri casi una fundoplicatio totale a 360° tipo Nissen. La tecnica di Toupet consiste nella realizzazione di una fundoplicatura a 180-270° posteriore fissando il fondo dello stomaco rispettivamente alla parete sinistra e destra dell'esofago a punti staccati, fissando poi la valvola al pilastro destro del diaframma a punti staccati (18). Al contrario la tecnica di Nissen è una fundoplicatura totale a 360°. Noi realizziamo una Nissen modificata senza sezionare i vasi brevi e fissando con uno o due punti la valvola al pilastro di destra del diaframma. Ciò a nostro avviso costituisce un buon espediente per prevenire la complicanza più temibile: la migrazione della valvola anti-reflusso in torace. La Nissen deve avere una lunghezza di circa 3-4 cm e deve essere praticata con almeno 4 punti in materiale non assorbibile 2/0 (13). Per quanto riguarda la calibrazione della valvola, dopo varie esperienze con la manometria o con il posizionamento di grossi sondini naso-gastrici, crediamo che non esista un metodo migliore dell'altro, ma piuttosto è l'esperienza dell'operatore il modo migliore che deve far da guida per evitare il confezionamento di una "cravatta" o troppo stretta o troppo larga. Le complicanze intraoperatorie sono all'incirca del 2-3% e dipendono soprattutto dall'esperienza del chirurgo laparoscopista e sono rappresentate da sanguinamento, perforazione dell'esofago o dello stomaco, apertura della pleura, ecc. (11,12,14). Nella gran parte dei casi, il decorso postoperatorio è esente da complicanze tanto da consentire la dimissione dei bambini in 2a-3a giornata.
La maggior parte delle complicanze vengono risolte in laparoscopia e solo raramente è necessaria la conversione in chirurgia open. Le complicanze postoperatorie (circa il 3-4%) sono rappresentate essenzialmente da disfagia che però scompare spontaneamente nell'arco del primo anno dopo l'intervento (15,16). La recidiva del RGE dopo l'intervento è di circa il 2% e se la sintomatologia persiste, questa si riesce solitamente a controllare con la terapia medica (3, 17,18,21,22). Dopo l'intervento, la totalità dei pazienti ha la possibilità di eruttare, ma soltanto il 60-70% avrà la possibilità di vomitare (5,18). Le complicanze e i risultati dei pazienti con deficit neurologico operati di RGE richiedono una trattazione separata. Decorso post-operatorio e Follow-up Nel post-operatorio la terapia medica viene ridotta in maniera graduale per interromperla definitivamente dopo circa un mese (20). Per quanto riguarda l'alimentazione, si consiglia ai genitori di somministrare una dieta semiliquida per le prime 3 settimane dopo l'intervento avvertendo che il piccolo potrà avere episodi di disfagia durante i primi tre mesi dopo l'intervento, soprattutto quando incomincerà a reintrodurre nella dieta alimenti più solidi quali petto di pollo, pane, biscotti, ecc. Il Follow-up è una tappa fondamentale nel bambino operato di reflusso e prevede un controllo clinico dopo un mese dall'intervento e poi ogni 3 mesi per il primo anno ed in seguito ogni anno per i primi 5 anni (20).
Un controllo completo di esami strumentali (pH-metria, manometria, endoscopia, Rx-baritato) viene realizzato dopo un anno dall'intervento e poi dopo 2 anni ed infine a 5 anni dall'intervento (19).

Management dei pazienti neurologici con RGE

Un problema del tutto particolare è quello dei bambini cerebrolesi. Il 25% dei pazienti operati di RGE presenta un deficit neurologico di vario grado, solitamente in conseguenza di un'asfissia neonatale prolungata al momento del parto (6). Tali pazienti presentano oltre al RGE altre malformazioni associate e spesso sono costretti a posture del tutto innaturali che ne deformano la struttura ossea. Se consideriamo che i pazienti con deficit neurologico presentano spesso anche una denutrizione cronica legata all'incapacità di deglutire correttamente (motivo per il quale necessitano oltre all'intervento antireflusso anche di una gastrostomia per potersi alimentare correttamente), ben si comprende come una terapia medica e/o posturale sia destinata al fallimento (6,19). Inoltre, l'intervento chirurgico per via tradizionale è reso estremamente disagevole dai vizi posturali che tali pazienti assumono. Per tali ragioni, negli ultimi anni, è proprio in questa categoria di bambini che l'intervento di antireflusso per via laparoscopica trova una indicazione elettiva.
Ciononostante, il risultato degli interventi antireflusso in questi pazienti è decisamente meno brillante rispetto ai pazienti non neurologici. Infatti, mentre i pazienti normali hanno una guarigione completa dal RGE dopo l'intervento nel 90-95% dei casi, i pazienti neurologici hanno un miglioramento della sintomatologia solo nel 60-65% dei casi (2,6,19). Casistica personale In un periodo di 7 anni abbiamo realizzato una procedura antireflusso per via laparoscopica in 95 bambini affetti da RGE, con un'età variabile tra i 6 mesi ed 17 anni (mediana 5.7 anni). In 20 casi i pazienti presentavano un deficit neurologico e 12 pazienti avevano meno di un anno d'età. In 90 casi abbiamo realizzato una fundoplicatio a 360° tipo Nissen ed in 5 casi una fundoplicatio posteriore sec. Toupet. Nei 20 pazienti neurologici in 12 casi abbiamo realizzato una gastrostomia associata. La durata dell'intervento è variata da 45 minuti a 180 minuti (mediana 90 minuti). La degenza media dei pazienti è stata di 3 giorni. Abbiamo avuto 8 complicanze intraoperatorie ed in un solo caso l'intervento è stato convertito in chirurgia open. Ad un follow-up variabile tra 1 anno e 7 anni, 5 bambini sono stati persi al follow-up, in 2 casi è stato necessario un reintervento per una migrazione della valvola antireflusso nel torace, 2 pazienti hanno presentato una recidiva del RGE e sono trattati con terapia medica saltuaria.

Conclusioni

In conclusione, l'intervento per via laparoscopica presenta numerosi vantaggi rispetto a quello per via tradizionale: innanzitutto, riduce il traumatismo parietale al minimo con una diminuzione del dolore postoperatorio e, di conseguenza, una ripresa più rapida ed una dimissione più precoce. Inoltre, in laparoscopia si evitano eccessive manipolazioni delle anse intestinali consentendo, da un lato, la ripresa immediata della canalizzazione e, dall'altro, evitando la formazione di aderenze o briglie che sono responsabili di una delle complicanze più frequenti e più temute: l'occlusione intestinale postoperatoria. La magnificazione dell'immagine rappresenta un altro vantaggio della tecnica laparoscopica: infatti, la possibilità di avvicinare l'ottica alle strutture anatomiche su cui si sta operando, permette una maggiore precisione dei gesti chirurgici e consente la corretta calibrazione della plastica antireflusso senza dover ricorrere all'utilizzo di sondini nasogastrici plurimi o della manometria intraoperatoria. Non da ultimo va considerato, soprattutto nelle bambine, il risultato estetico, assicurato da micro cicatrici praticamente invisibili, soprattutto se comparate alle cicatrici delle incisioni xifo-ombelicali impiegate in chirurgia tradizionale. Per quanto riguarda le complicanze, le infezioni parietali sono praticamente assenti in laparoscopia, mentre la possibilità di una recidiva del reflusso è sovrapponibile a quella che si ha con la chirurgia a cielo aperto, visto che la tecnica utilizzata con entrambe le vie di approccio é la stessa. La durata dell'intervento in mani ad un chirurgo esperto di laparoscopia è sovrapponibile se non minore alla chirurgia tradizionale e si aggira sugli 80 -100 minuti. L'unica limitazione all'intervento per via laparoscopica è rappresentata dall'esperienza dell'operatore, dato che solo un operatore esperto può eseguire questi interventi correttamente riducendo al minimo le complicanze. Infine, noi crediamo sulla base sia della nostra esperienza, che dalla disamina della letteratura internazionale, che la laparoscopia rappresenti il "gold standard" nei pazienti non neurologici affetti da RGE refrattario alla terapia medica, con una percentuale di successi molto vicina al 100 %. Al contrario, nei pazienti neurologici l'indicazione all'intervento, nonostante i progressi finora fatti, va valutata attentamente, soprattutto in considerazione della ridotta aspettativa di vita di questi pazienti, della presenza di numerose malformazioni associate e dei risultati non sempre soddisfacenti.

References/Bibliografia

1. Anvari M, Allen CJ. Prospective evaluation of dysphagia before and after laparoscopic Nissen fundoplication without routine division of short gastrics. Surg Laparosc Endosc 6(6):424-9, 1996

2. Beckingham IJ, Cariem AK, Bornman PC, Callanan MD, Louw JA. Oesophageal dysmotility is not associated with poor outcome after laparoscopic Nissen fundoplication. Br J Surg 85(9):1290-3, 1998

3. Bensoussan AL, Yazbeek S, Carceller-Blanchard A. Results and complications of Toupet partial posterior wrap: 10 years' experience. J Pediatr Surg 29: 125-1218, 1994

4. Bergmeijer JH, Harbers JS, Molenaar JC. Function of pediatric Nissen-Rossetti fundoplication followed up into adolescence and adulthood. J Am Coll Surg 184(3):259-261, 1997

5. Cadiere GB, Himpens J, Rajan A, Muls V, Lemper JC, Bruyns J, Urbain D, Ham H. Laparoscopic Nissen fundoplication: laparoscopic dissection technique and results. Hepatogastroenterology 44(13):4-10, 1997

6. Chung DH, Georgeson KE: Fundoplications and gastrostomy. Semin Pediatr Surg 7(4): 213-19, 1998

7. Collet D, Cadiere GB: Conversions and complications of laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease. Formation for the development of laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease group. Am J Surg 169(6):622-6, 1995

8. Dallamagne B, Werts JM, Jeahes C, Markiewicz S: Results of laparoscopic Nissen fundoplications. Hepatogastroenterology 45(23): 1338-43, 1998

9. Dallemagne B, Weerts Jm, Jehaes C, Markiewicz S. Causes of failures of laparoscopic antireflux operations. Surg Endosc
10(3):305-10, 1996

10. Deshamps C, Allen MS, Trasteck VF, Johnson JO, Pairolero PC: Early experience and learning curve associated with laparoscopic Nissen fundoplications. J Thorac Cardiovasc Surg 115 (2) 281-4, 1998

11. Farlo J, Thawgathurai D, Mikhail M, Yaker K, Sullivan J, Morgan E. Cardiac tamponade during laparoscopic Nissen fundoplications. Eur J Anaesthesiol 15(2):246-7, 1998

12. Firoozmand E, Ritter M, Cohen R, Peters J: Ventricular laceration and cardiac tamponade during laparoscopic Nissen fundoplication. 6(5): 394-7, 1996

13. Frantzides CT, Richards C: A study of 362 consecutive laparoscopic Nissen fundoplications. Surgery 124 (4), 651-4, 1998

14. Hughes SG, Chekan EG, Ali A, Reintgen KL, Eubanks WS. Unusual complications following laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Laparosc Endosc 9(2): 143-47,. 1999

15. Hunter JG, Swanstrom L, Waring JP. Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery. The impact of operative technique. Ann Surg 224(1):51-7, 1996

16. Hunter RJ, Metz DC, Morris JB, Rothstein RD: Gastroparesis: a potential pitfall of laparoscopic Nissen fundoplication. Am J Gastroenterol 91 (12):2617-18, 1996

17. Meehan JJ, Georgeson KE: The learning curve associated with laparoscopic antireflux surgery in infants and children. J Pediatr Surg 32(3): 426-9, 1997

18. Montupet P, Gauthier F, Valayer J. Traitement chirurgical du reflux gastro-oesophagien par hemivalve tubèrositaire postérieure fixée. Chir Pediatr 24: 122-124, 1983

19. Rothenberg S Experience with 220 consecutive laparoscopic Nissen fundoplications in infants and children. J Pediatr Surg 33(2):274-278 , 1998

20. Tovar JA, Olivares P, Diaz M, Pace RA, Prieto G, Molina M. Functional results of laparoscopic fundoplication in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 26(4): 429-431, 1998

21. Watson DI, Jamieson GG, Devitt PG, Mitchell PC, Game PA. Paraesophageal hiatus hernia: an important complication of laparoscopic Nissen fundoplication. Br J Surg 82(4):521-3, 1995

22. Yee R, Hyde PR, Currie JS. Pneumothorax during laparoscopic Nissen fundoplication. Anaesth Intensive Care 24(1):93-6, 1996

23. Zamir O, Udassin R, Seror D, Vromen A, Freund HR: Laparoscopic Nissen fundoplication in children under 2 years of age. Surg Endosc 11(12): 1202-05, 1997