La chirurgia laparoscopica in gastroenterologia pediatrica

L’importanza della laparoscopia

Dopo la prima descrizione di Philippe Mouret di Lione nel 1987, che realizzò la prima colecistectomia laparoscopica in un adulto, la videochirurgia ha avuto un grande sviluppo anche in Chirurgia Pediatrica.

Ciò è dovuto sia al successo che la laparoscopia ha avuto negli adulti ma, soprattutto, allo sviluppo tecnologico e alla miniaturizzazione degli strumenti che si è avuto negli ultimi anni. Tuttavia, per quanto concerne le indicazioni della laparoscopia operativa in età pediatrica, oggi non esistono in letteratura molte casistiche al riguardo che consentano di identificare in maniera critica il suo impiego. Per questo motivo, gli autori, sulla base della loro quindicinale esperienza e sulla base di un'analisi della letteratura internazionale, dopo una breve descrizione della tecnica e dei vantaggi della videochirurgia, esamineranno i principali aspetti delle procedure convalidate clinicamente.

 

Che cos'è la videochirurgia?

La videochirurgia raggruppa una serie di tecniche chirurgiche (laparoscopia, toracoscopia e retroperitoneoscopia) che consentono di effettuare interventi chirurgici all'interno dell'addome e del torace attraverso cannule chiamate trocars del diametro di 3-5 mm. 

La tecnica videochirurgica più conosciuta è la laparoscopia che permette di effettuare interventi all'interno della cavità addominale, prevalentemente su organi dell'apparato digerente. 

Dal punto di vista tecnico, per realizzare un intervento in laparoscopia sono necessari due trocars (generalmente se ne usano 3). Il primo trocar viene posizionato all'ombelico per introdurre un’ottica che illumina l'interno della cavità addominale con una luce fredda, ed è collegata ad una microcamera che consente di vedere l'immagine su un monitor. Il secondo ed eventualmente il terzo trocar servono ad introdurre gli strumenti (pinze, forbici, porta aghi, etc.) necessari per eseguire gli interventi chirurgici. In videochirurgia si possono eseguire tutti gli interventi che vengono realizzati abitualmente con la laparotomia. 

 

Quali sono i vantaggi?

I vantaggi della videochirurgia sono molteplici: innanzitutto, una maggiore precisione dell'intervento grazie alla magnificazione dell'immagine e all'effetto zoom offerto dalla telecamera. 

Un secondo vantaggio è legato al minor traumatismo sulla parete addominale; infati, il dolore proveniente da una incisione di 3 mm è comparabile a quello di una puntura di un ago. 

Questo rappresenta un grande vantaggio per la ripresa della canalizzazione; infatti, quando il paziente non ha dolore, nel post-operatorio canalizza subito e può essere dimesso rapidamente.

La videochirurgia ha anche minori complicanze legate all'intervento rispetto alla laparotomia, che abitualmente presenta un 5%-10% di occlusioni intestinali postoperatorie. Non ultimo è il vantaggio sotto l'aspetto estetico; infatti, la videochirurgia lascia delle cicatrici praticamente invisibili e questo rappresenta un grosso vantaggio soprattutto per il sesso femminile.

 

Indicazioni alla laparoscopia

Come è già stato esposto precedentemente, in laparoscopia si possono praticamente eseguire tutti gli interventi che vengono realizzati abitualmente con la laparotomia. 

Gli interventi inerenti le patologie dell'apparato digerente in età pediatrica possono riguardare procedure d’urgenza (appendicectomia, resezione di diverticolo di Meckel, lisi di aderenze, ecc.) e interventi realizzati in elezione (colecistectomia in pazienti con colelitiasi, fundoplicatio per malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), cardiasmiotomia per acalasia, pull-through laparoscopico per Hirschsprung, ecc.). 

Per esigenze di brevità esporremo per esteso solo alcuni Interventi laparoscopici, includendo gli altri in una Tabella riassuntiva.

Malattia da reflusso gastroesofageo

La chirurgia antireflusso nei pazienti con reflusso gastroesofageo (RGE) refrattario alla terapia medica può essere considerata una delle principali indicazioni alla laparoscopia in età pediatrica. L'indicazione per il trattamento laparoscopico nei pazienti con MRGE richiede un completo e accurato studio pre-operatorio, che include esofagogramma, pH-impedenzometria, endoscopia e manometria 

Un precedente intervento chirurgico o una gastrostomia non sono una controindicazione all'intervento laparoscopico. Noi crediamo che entrambe le fundoplicatio, la Nissen a 360° o la Toupet a 270°, siano molto valide nel trattamento dei bambini con MRGE. La scelta della tecnica dipende dall'operatore e dall'indicazione all'intervento, indipendentemente dall'età del paziente. 

In caso di dismotilità esofagea o nei pazienti operati alla nascita di atresia esofagea, una fundoplicatio parziale secondo Toupet sembra essere preferibile. Nei pazienti neurologici che richiedono una fundoplicatio in associazione ad una gastrostomia, quest'ultima può essere realizzata contestualmente alla fundoplicatio sempre per via videochirurgica. 

Il grosso vantaggio della laparoscopia nei pazienti con MRGE, innanzitutto, deriva dalla maggiore precisione dell'intervento chirurgico, legato alla migliore visione e alla magnificazione delle strutture anatomiche in laparoscopia. Inoltre, il post-operatorio dei pazienti è praticamente indolore e più breve; infatti, dopo una fundoplicatio laparoscopica, il paziente viene dimesso in 3 giorni, contro i 7-10 necessari dopo un intervento per via laparotomica.

Appendicite acuta

In caso di appendicite acuta, l'intervento può essere realizzato sia con 3 trocars che, come si realizza negli ultimi anni in chirurgia video-assistita, con uno solo. L'appendicectomia video-assistita è la tecnica maggiormente adottata in età pediatrica nei pazienti con appendicite acuta. 

L'intervento viene realizzato con un solo trocar posizionato a livello dell'ombelico, l'appendice viene identificata ed estratta all'esterno della cavità addominale attraverso l'ombelico. L'appendicectomia viene eseguita al di fuori della cavità addominale con il vantaggio di non incidere l'addome ma solo l’ombelico dì circa 10 mm. 

Questa tecnica è possibile grazie all'uso di un'ottica operativa da 10 mm, dotata di un canale operativo da 5 mm dove viene introdotto una pinza atraumatica di 450 mm di lunghezza. 

L'appendicectomia video-assistita combina i vantaggi della laparoscopia e della chirurgia a cielo aperto. Infatti l'appendicectomia realizzata fuori dalla cavità addominale permette di realizzare l'invaginazione del moncone appendicolare residuo, confezionando una borsa di tabacco, diminuendo, in questo caso, la possibilità di complicanze infettive.

In caso di appendice perforata o di peritonite, si preferisce aggiungere altre due cannule da 5 mm e completare la procedura totalmente in laparoscopia. 

Colelitiasi

La colecistectomia è routinariamente realizzata in età pediatrica, anche se la colelitiasi è più rara in età pediatrica che in età adulta.

Per realizzare questo intervento vengono utilizzati 4 trocars del diametro di 5 mm. L'intervento consiste nell'identificare la colecisti, sezionare tra clips il dotto cistico e I'arteria cistica e di rimuovere la colecisti dopo averla scollata dal suo letto epatico. Per evitare complicanze iatrogene, è molto importante identificare la giunzione tra il dotto cistico e la via biliare principale, che spesso può essere danneggiata da operatori laparoscopici non esperti, con gravi conseguenze per il malato. La colecisti viene rimossa a fine intervento dall'orifizio ombelicale. 

Occlusioni intestinali da aderenze

Le occlusioni intestinali da aderenze sono il possibile esito di ogni laparotomia. La loro incidenza varia, in accordo con vari autori, tra il 5 e il 70%. Queste aderenze sono formate da briglie di fibrina che ancorano le anse intestinali alla parete addominale. In molti casi, il solo sintomo è rappresentato dai dolori addominali ricorrenti, sebbene, a volte, la prima evidenza clinica è rappresentata da una vera occlusione intestinale che richiede un intervento chirurgico immediato. In entrambi i casi, la sezione delle aderenze per via laparoscopica è indicata. 

L'intervento dì lisi, che consiste nel coagulare e sezionare le aderenze sotto visione, è di semplice esecuzione e determina una rapida ripresa del transito intestinale, con immediata scomparsa della sintomatologia.
 

Diverticolo di Meckel

II diverticolo di Meckel (DM) è un diverticolo ileale congenito, che trae origine da un'anomala persistenza del dotto onfalo-mesenterico, è posto sul bordo antimesenterico dell'ileo terminale, a una distanza dalla valvola ileocecale che varia tra i 20 e i 60 cm. 

Dal punto di vista clinico, il DM può essere asintomatico e passare misconosciuto per tutta la vita; può essere evidenziato causalmente nel corso di una laparotomia oppure manifestarsi con una delle sue complicanze. Tali complicanze sono rappresentate da:

• emorragia digestiva;
• occlusione intestinale;
• diverticolite con o senza perforazione;
• fistola ombelicale. 

La resezione del DM può essere realizzata con due tecniche videochirurgiche. La prima tecnica viene realizzata totalmente in laparoscopia; vengono utilizzati tre trocars e il DM viene asportato mediante sezione del diverticolo alla sua base di impianto, con l’utilizzo di una suturatrice automatica; in seguito, il DM viene esteriorizzato dall'orifizio ombelicale dopo essere stato introdotto in un lap-sac.

La seconda tecnica consiste in una procedura videoassistita: si utilizza un'ottica con canale operativo, si estrae il diverticolo dall'ombelico e la resezione viene realizzata al di fuori della cavità addominale, come già descritto per l'appendice.
 

Pull-through per malattia di Hirschsprung

A partire dagli anni '90, anche i pazienti affetti da malattia di Hirschsprung sono trattati con l'ausilio della chirurgia mini-invasiva. La tecnica di abbassamento di pull-through laparoassistito viene eseguita sia in epoca neonatale che in pazienti più grandi. 

La presenza di una colostomia non è una controindicazione all'intervento. 

L'intervento consiste in una parte realizzata per via laparoscopica e in una parte realizzata per via perineale. La parte laparoscopica, che viene realizzata con l'ausilio di 3-4 trocars di 3 mm di diametro, consiste inizialmente nel realizzare delle biopsie per identificare la zona di transizione.

In seguito, il colon agangliare viene devascolarizzato e dissecato circonferenzialmente fino al retto. In seguito, si passa alla fase perineale e il colon, dissecato in laparoscopia, viene esteriorizzato dall'orifizio anale; la parte agangliare viene resecata e il colon normalmente innervato viene anastomizzato al canale ano-rettale a punti staccati. Oltre il 90% dei pazienti operati con questa tecnica canalizza entro le prime 24 ore, viene rialimentato in 48 ore e dimesso in 96 ore.

I risultati funzionali sono sovrapponibili a quelli della tecnica open ma con grandi vantaggi per quel che riguarda la degenza e il dolore nel post-operatorio.
 

Ernia diaframmatica di Morgagni-Larrey

L'ernia diaframmatica dì Morgagni-Larrey, è un ernia del diaframma anteriore-retrosternale con sacco. Tale ernia è spesso identificata nella prima infanzia incidentalmente o in occasione di complicanze come occlusione intestinale o problematiche respiratorie. 

L'ernia di Morgagni-Larrey viene trattata in laparoscopia. Si usano 3 trocars. Inizialmente si rimuove il sacco erniario; in seguito, i due lati del difetto muscolare vengono avvicinati posizionando dei punti staccati in materiale non assorbibile. I risultati di questo intervento sono ottimi, evitando al bambino una grossa laparotomia, realizzata fino ad alcuni anni fa. 

Esistono, oltre a quelle sopra elencate, ancora un gran numero di indicazioni alla videochirurgia che non abbiamo esposto nel testo per esigenze di brevità. Esse verranno indicate nella Tabella I in modo da dare al lettore un'idea più completa degli interventi realizzati in videochirurgia in età pediatrica.

 

Discussione 

Le patologie dell'apparato digerente nel bambino sono certamente quelle che hanno maggiormente beneficiato dei vantaggi offerti dalla laparoscopia o come viene comunemente definita chirurgia mini-invasiva. La laparoscopia, infatti, presenta un gran numero di vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale per via laparotomica, anche se, per quel che riguarda l'abilità del chirurgo, la curva di apprendimento della tecnica laparoscopica è molto più lunga rispetto alla chirurgia tradizionale e quindi il successo delle procedure dipende dall'esperienza laparoscopica del chirurgo che le realizza. 

La letteratura ha infatti evidenziato che i centri con maggiore esperienza in laparoscopia hanno migliori risultati e, per questo motivo, è preferibile indirizzare i pazienti con indicazioni alla laparoscopia nei centri che hanno una lunga esperienza con questa metodica, per garantire un'alta percentuale di successo dell'intervento con una bassa percentuale di complicanze.

Grazie al sempre maggiore sviluppo tecnologico, attualmente sono disponibili sul mercato strumenti chirurgici sempre più sottili, del diametro inferiore ai 3 mm (1,7-2,7) che consentono di ridurre ulteriormente il trauma già minimo sulla parete addominale.

Alcuni studi randomizzati, pubblicati in letteratura internazionale, hanno dimostrato che alcuni interventi laparoscopici (plastica antireflusso, colecistectomia, orchidopessi laparoscopica per testicoli intra addominali) sono considerati attualmente la tecnica "gold standard" per il trattamento di molte patologie; inoltre, gli interventi laparoscopici sono più graditi ai pediatri e ai genitori, che sottopongono più volentieri i bambini all'intervento considerando la maggiore precisione, il decorso postoperatorio senza dolore e la degenza estremamente breve.

Un altro futuro sviluppo della videochirurgia è rappresentato dalla chirurgia robotica, che si sta affiancando in questi anni alla laparoscopia, permettendo una maggiore precisione nel movimento degli strumenti e la possibilità di lavorare in spazi sempre più ristretti.

In conclusione, si può affermare che oggi, all'inizio del terzo millennio, la laparoscopia rappresenta una procedura valida ed efficace da realizzare nei pazienti pediatrici. Riguardo alle indicazioni, nei prossimi anni ne saranno disponibili di nuove; casistiche più ampie saranno pubblicate e questo, certamente, permetterà di standardizzare nuove tecniche e di curare un gran numero dì patologie.

La corretta indicazione all'intervento chirurgico rimane, tuttavia, la base per la riuscita dell'intervento laparoscopico e quindi la collaborazione e interazione tra pediatra di famiglia e chirurgo pediatra rappresenta un aspetto indispensabile per il successo terapeutico della laparoscopia.
 

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