Introduzione
Dopo la prima descrizione di Philippe Mouret di Lione nel 1987, che realizzò la prima colecistectomia laparoscopica in un adulto, la videochirurgia ha avuto un grande sviluppo anche in Chirurgia Pediatrica.
Ciò è dovuto, sia al successo che la laparoscopia ha avuto negli adulti ma soprattutto allo sviluppo tecnologico ed alla miniaturizzazione degli strumenti che si è avuto negli ultimi anni. Pur tuttavia per quanto concerne le indicazioni della laparoscopia operativa in età pediatrica, oggi non esistono in letteratura numerose casistiche al riguardo che consentano di identificare in maniera critica il suo impiego. Per questo motivo gli autori, sulla base della loro quindicinale esperienza e sulla base di un'analisi della letteratura internazionale, dopo una breve descrizione della tecnica e dei vantaggi della videochirurgia, esamineranno i principali aspetti delle procedure convalidate clinicamente.

Che cos'è la videochirurgia
La videochirurgia raggruppa una serie di tecniche chirurgiche (laparoscopia, to-racoscopia e retroperitoneoscopia) che consentono di effettuare interventi chirurgici all'interno dell'addome e del torace attraverso cannule chiamate trocars del diametro di 3-5 mm.
La tecnica videochirurgica più conosciuta è la laparoscopia che permette di effettuare interventi all'interno della cavità addominale, prevalentemente su organi dell'apparato digerente.
Dal punto di vista tecnico per realizzare un intervento in laparoscopia sono necessari due trocars (generalmente se ne usano 3). Il primo trocar viene posizionato all'ombelico e serve ad introdurre un ottica che illumina l'interno della cavità addominale grazie ad un cavo a luce fredda, ed è collegata ad una microtelecamera che consente di vedere l'immagine proveniente dall'ottica su un video monitor. Il secondo ed eventualmente il terzo trocar servono ad introdurre gli strumenti operatori (pinze, forbici, portaghi, ecc.) necessari per eseguire gli interventi chirurgici. In videochirurgia si possono eseguire tutti gli interventi che vengono realizzati abitualmente con la laparotomia.I vantaggi della videochirurgia sono molteplici. Innanzitutto una maggiore pre-cisione dell'intervento grazie alla magnificazione dell'immagine ed all'effetto "zoom" offerto dalla telecamera.
Un secondo vantaggio è legato al minor traumatismo sulla parete addominale, infatti il dolore proveniente da una incisione di 3 mm è comparabile a quello di una puntura di un ago.
Questo rappresenta un grande vantaggio per la ripresa della canalizzazione, infatti quando il paziente non ha dolore nel post-operatorio canalizza subito e può essere dimesso rapidamente.
La videochirurgia ha anche minori complicanze legate all'intervento rispetto alla laparotomia che abitualmente presenta un 5%-1Q% di occlusioni intestinali postoperatorie.
Non ultimo l'aspetto estetico, infatti la videochirurgia lascia delle cicatrici praticamente invisibili e questo rappresenta un grosso vantaggio soprattutto per il sesso femminile.

Indicazioni alla laparoscopia nelle patologie dell'apparato digerente
Come è già stato esposto precedentemente in laparoscopìa si possono praticamente eseguire tutti gli interventi che vengono realizzati abitualmente con la laparotomia.
Gli interventi inerenti le patologie dell'apparato digerente in età pediatrica possono riguardare procedure effettuate in urgenza (appendicectomia, resezione di diverticolo di Meckel, lisi di aderenze, ecc.) ed interventi realizzati in elezione (colecistectomia in pazienti con colelitiasi, fundoplicatio per malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), cardiasmiotomia per acalasia, pult-through laparoscopi-co per Hirschsprung, ecc.).
Per esigenze di brevità esporremo per esteso solo alcuni Interventi laparoscopìci includendo gli altri in una Tabella riassuntiva.

Malattia da reflusso gastroesofageo
La chirurgia antireflusso nei pazienti con reflusso gastroesofageo (RGE) refrattario alla terapia medica, può essere considerata una delle principali indicazioni alla laparoscopia in età pediatrica. L'indicazione per il trattamento laparoscopico nei pazienti con RGE richiede un completo ed accurato studio pre-operatorio che include esofagogramma, pH-impedenzometria, endoscopia e manometria ' WHERE ID = Un precedente intervento chirurgico od una gastrostomia non sono una controindicazione all'intervento laparoscopico. Noi crediamo che entrambe le fundoplicatio, la Nissen a 360° o la Toupet a 270° sono molto valide nel trattamento dei bambini con RGE '. La scelta della tecnica dipende dall'operatore e dall'indicazione all'intervento ed è indipendente dall'età del paziente. In caso di dismotilità esofagea o nei pazienti operati alla nascita di atresia esofagea, una fundoplicatio par-ziale sec. Toupet sembra essere preferibile. Nei pazienti neurologici che richiedono una fundopli-catio in associazione ad una gastrostomia, quest'ultima può essere realizzata contestualmente alla fundoplicatio sempre pervia videochirurgica5. Il grosso vantaggio della laparoscopia nei pazienti con RGE, innanzitutto deriva dalla maggiore precisione dell'intervento chirurgico legato alla migliore visione ed alla magnificazione delle strutture anatomiche in laparoscopia. Inoltre il post-operatorio dei pazienti è praticamente indolore è soprattutto più breve, infatti dopo una fundoplicatio laparoscopica il paziente viene dimesso in terza giornata contro i 7-10 giorni di degenza dopo un intervento di fundoplicatio eseguito per via laparotomica.

Appendicite acuta
In caso di appendicite acuta l'intervento può essere realizzato sia con 3 trocars oppure come si realizza negli ultimi anni in chirurgia video-assistita con un solo trocar. L'appendicectomia video-assistita è la tecnica maggiormente adottata in età pediatrica nei pazienti con appendicite acutaa. L'intervento viene realizzato con un solo trocar posizionato a livello dell'ombelico, l'appendice viene identificata ed estratta all'esterno della cavità addominale attraverso l'ombelico. L'appendicectomia viene eseguita al di fuori della cavità addominale con il vantaggio di non aver inciso l'addome ad eccezione dell'incisione ombelicale dì circa 10 mm 9I°. Questa tecnica è possìbile grazie all'uso di un'ottica operativa da 10 mm, dotata di un canale operativo da 5 mm dove viene introdotto una pinza atraumatica di 450 mm di lunghezza.
L'appendicectomia video-assistita combina i vantaggi della laparoscopia e della chirurgia a cielo aperto. Infatti l'appendicectomìa realizzata fuori dalla cavità addominale permette di realizzare l'invaginazione del moncone appendicolare residuo confezionando una borsa di tabacco, diminuendo in questo caso la possibilità di complicanze infettive.
In caso di appendice perforata o di peritonite, si preferisce aggiungere altre due cannule da 5 mm e completare la procedura totalmente in laparoscopia.

Colelitiasi
La colecistectomia è routinariamente realizzata in età pediatrica, anche se la colelitiasi è abbastanza rara in età pediatrica rispetto all'età adulta.
Per realizzare questo intervento vengono utilizzati 4 trocars del diametro di 5 mm. L'intervento consìste nell'identificare la colecisti, sezionare tra clips il dotto cistico e I'arteria cistica e di rimuovere la colecisti dopo averla scollata dal suo letto epatico. Per evitare complicanze iatrogene è molto importante identificare la giunzione tra il dotto cistico e la via biliare principale che spesso può essere danneggiata da operatori laparoscopici non esperti con gravi conseguenze per il malato.
La colecisti viene rimossa a fine intervento dall'orifizio ombelicale.

Occlusioni intestinali da aderenze
Le occlusioni intestinali da aderenze sono il possibile esito di ogni laparotomia. La loro incidenza varia, in accordo con vari autori tra il 5 ed il 70%. Queste aderenze sono formate da briglie di fibrina che ancorano le anse intestinali alla parete addominale. In molti casi il solo sintomo è rappresentato da i dolori addominali ricorrenti, sebbene a volte la prima evidenza clinica è rappresentata da una vera occlusione intestinale che richiede un intervento chirurgico immediato. In entrambi i casi la sezione delle aderenze per via laparoscopica è indicata. L'intervento dì lisi che consiste nel coagulare e sezionare le aderenze sotto visione, è di semplice esecuzione e determina una rapida ripresa del transito intestinale con immediata scomparsa della sintomatologia.

Diverticolo di Meckel
II diverticolo di Meckel (DIVI) è un diverticolo ileale congenito, che trae origine da un'anomala persistenza del dotto onfalo mesenterico; è posto sul bordo antime-senterico dell'ileo terminale. Ad una distanza dalla valvola ileocecale che varia tra i 20 ed i 60 cm.
Dal punto di vista clinico il DM può essere asintomatico e passare misconosciuto per tutta la vita; può essere evidenziato causalmente nel corso di una laparotomia oppure manifestarsi con una delle sue complicanze. Tali complicanze sono rappresentate da emorragia digestiva, occlusione intestìnale, diverticolìte con o senza perforazione, fistola ombelicale. La resezione del DM può essere realizzata con due tecniche vìdeochirurgiche: la prima tecnica viene realizzata totalmente in laparoscopica, vengono utilizzati tre trocars ed il DM viene asportato mediante sezione del diverticolo alla sua base di impianto con 'utilizzo di una suturatrice automatica ed in seguito il DM viene esteriorizzato dall'orifizio ombelicale dopo essere stato introdotto in un lap-sac; la seconda tecnica consiste in una procedura video-assistita, si utilizza un'ottica con canale operativo, si estrae il diverticolo dall'ombelico e la resezione viene realizzata al di fuori della cavità addominale come già descritto per l'appendice.

Pull through in caso di malattia di Hirschsprung
A partire dagli anni '90 anche i pazienti affetti da malattia di Hirschsprung sono trattati con l'ausilio della chirurgia mini-invasiva. La tecnica di abbassamento di pull-through laparoassistito viene eseguita sia in epoca neonatale che in pazienti più grandi.
La presenza di una colostomia non è una controindicazione all'intervento. L'intervento consiste in una parte realizzata per via laparoscopica ed in una parte realizzata per via perineale.
La parte laparoscopica che viene realizzata con l'ausilio di 3-4 trocars di 3 mm di diametro consiste inizialmente nel realizzare delle biopsie per identificare la zona di transizione '". In seguito il colon agangliare è devascolarizzato e dissecato circonferenzialmente fino al retto. In seguito si passa alla fase perineale ed il colon dissecato in laparoscopia viene esteriorizzato dall'orifizio anale, la parte agangliare è resecata ed il colon normalmente innervato è anastomizzato al canale ano-rettale a punti staccati. Oltre 90% dei pazienti operati con questa tecnica canalizza entro le prime 24 ore, viene rialimentato nelle prime 36-48 ore e viene dimesso in 4 giornata 14.1 risultati funzionali sono sovrapponibili a quelli della tecnica open ma con grandi vantaggi per quel che riguarda la degenza ed il dolore nel post-operatorio.

Ernia diaframmatica di Morgagni-Larrey
L'ernia diaframmatica dì Morgagni-Larrey, è un ernia del diaframma anteriore-retrosternale con sacco.
Tale ernia è spesso identificata nella prima infanzia incidentalmente o in occasione di complicanze come occlusione intestinale, problematiche respiratorie. L'ernia di Morgagni-Larrey viene trattata in laparoscopia. Si usano 3 trocars. Inizialmente si rimuove il sacco erniario, in seguito i due lati del difetto muscolare vengono avvicinati posizionando dei punti staccati in materiale non assorbìbile.1 risultati di questo intervento sono ottimi evitando al bambino una grossa laparotomia realizzata fino ad alcuni anni fa per correggere questa patologia.
Esistono oltre a quelle sovraelencate ancora un gran numero di indicazioni alla videochirurgia, che non abbiamo esposto nel testo per esigenze di brevità. Esse verranno indicate nella Tabella I in modo da dare al lettore un idea più completa degli interventi realizzati in videochirurgia in età pediatrica.

Discussione
Le patologie dell'apparato digerente nel bambino sono certamente quelle che hanno maggiormente beneficiato dei vantaggi offerti dalla laparoscopia o come viene comunemente definita chirurgia mini-invasiva. La laparoscopia infatti presenta un gran numero di vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale per via laparotomia, anche se, per quel che riguarda l'abilità del chirurgo, la curva di apprendimento della tecnica laparoscopica è molto più lunga rispetto alla chirurgia tradizionale e quindi il successo delle procedure dipende dall'esperienza laparoscopica del chirurgo che le realizza. La letteratura ha infatti evidenziato che i centri con maggiore esperienza in laparoscopia hanno migliori risultati e per questo motivo è preferibile indirizzare i pazienti con indicazioni alla laparoscopia nei centri che hanno una lunga esperienza con questa metodica, per garantire un'alta percentuale di successo dell'intervento con una bassa percentuale di complicanze.
Grazie al sempre maggiore sviluppo tecnologico attualmente sono disponibili sul mercato strumenti chirurgici sempre più sottili del diametro inferiore ai 3 mm (1,7-2-2,7) che consentono di ridurre ulteriormente il trauma già minimo sulla parete addominale.
Alcuni studi randomizzati pubblicati in letteratura internazionale hanno dimostrato che alcuni interventi laparoscopici (plastica antireflusso, colecistectomìa, orchidopessi laparoscopica per testicoli intraaddominali) sono considerati attualmente la tecnica "gold standard" per il trattamento di molte patologie. Inoltre gli interventi laparoscopici sono più graditi ai pediatri ed ai genitori (rispetto agli interventi a cielo aperto) che sottopongono più volentieri i bambini all'inler-vento considerando la maggiore precisione dell'intervento, il decorso postoperatorio senza dolore e la degenza estremamente breve. Un altro futuro sviluppo della videochirurgia è rappresentato dalla chirurgia robotica che si sta affiancando in questi anni alla laparoscopia permettendo una maggiore precisione nel movimento degli strumenti e la possibilità di lavorare in spazi sempre più ristrettiia. In conclusione, si può affermare che oggi all'inizio del terzo millennio la laparoscopia rappresenta una procedura valida ed efficace da realizzare nei pazienti pediatrici. Riguardo alle indicazioni, nei prossimi anni, nuove indicazioni saranno disponibili e casistiche più ampie saranno pubblicate e questo certamente permetterà di standardizzare nuove tecniche e di curare un gran numero dì patologie. La corretta indicazione all'intervento chirurgico rimane tuttavia la base per la riuscita dell'intervento laparoscopico e quindi la collaborazione e interazione tra pediatra di famiglia e chirurgo pediatra rappresenta un aspetto indispensabile per il successo terapeutico della laparoscopia.

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