Ragade anale: tipologie, sintomi e cure

Cos’è

Una ragade anale è un’ulcera lineare dell’anoderma (il rivestimento epiteliale dell’ano), distale (cioè più esterna) rispetto alla linea dentata (cioè il confine tra retto e ano), localizzata generalmente sulla linea mediana posteriore.

La ragade anale è solitamente molto dolorosa perché la sede in cui si forma è molto innervata con fibre nervose sensitive del dolore. Durante la defecazione, la lesione è stirata con conseguente esacerbazione della sintomatologia dolorosa, che in seguito può persistere più o meno a lungo. Un altro sintomo della ragade è il suo sanguinamento solitamente lieve. Il dolore può essere così intenso da indurre il paziente a evitare la defecazione con conseguente indurimento delle feci e peggioramento della condizione.

Quante tipologie ci sono?

La ragade anale si definisce acuta se:

• è presente da meno di 6 settimane; 
• è superficiale;
• ha margini ben demarcati.

Si definisce cronica se:

• è presente da più di 6 settimane;
• ha margini cheratinici (induriti, ispessiti);
• in genere è più larga e profonda;
• è presente un noduletto duro detto “nodulo sentinella”;
• le papille anali sono ipertrofiche;
• sono visibili le fibre del muscolo sfintere anale interno.

Inoltre, è necessaria un’altra distinzione, quella tra ragade anale primitiva e secondaria ad altra malattia:

• ragade anale primitiva: non è causata da un’altra malattia ed è decisamente la più frequente;
• ragade anale secondaria: è associata (causata) ad altra malattia, come una malattia infiammatoria intestinale (specie la malattia di Crohn), HIV, tubercolosi, sifilide, psoriasi, alcune neoplasie.

La ragade anale primitiva è più frequente nella popolazione giovane di entrambi i sessi (la terza decade di vita ne è la più interessata). La ragade anale primitiva è localizzata in corrispondenza della linea mediana posteriore nell’80-90% dei casi e più raramente nella regione anteriore.

Nel caso di una ragade anale localizzata in una sede diversa da quella della linea mediana posteriore (o anteriore), deve nascere maggiormente il sospetto di una patologia associata.

La localizzazione anteriore è più frequente nelle donne che negli uomini.

Quali sono i soggetti più colpiti?

Le ragadi anali non sono comuni negli ultra-65enni, perciò la loro insorgenza in questo gruppo di età deve far sospettare una forma secondaria ad altra patologia.

Si stima che un pò più di una persona su dieci avrà un problema di ragade anale nel corso della sua vita.

La ragade anale è il secondo più frequente motivo di visita proctologica dopo le emorroidi, ed anche in ambito gastroenterologico e internistico è un problema comune di ricorso al medico.
 

Quali sono le cause?

Il passaggio attraverso l’ano di feci molto dure, unito a un intenso sforzo nell’espellerle, può avere un ruolo nel causare una ragade anale. Dunque la stitichezza ne può essere considerata una causa. Tuttavia è dimostrato che meno di 1/4 delle ragadi anali è associato a stipsi. Inoltre, correggendo la stipsi, alcune ragadi anali guariscono, altre no.

Un'altra causa documentata è l’ipertonia del muscolo sfintere anale interno. Studi manometrici lo hanno confermato.

Fanno eccezione alcuni casi di ragade anale in anziani e in donne in post-partum, in cui non si è documentato un aumento del tono del muscolo sfintere anale interno.

Vi sono casi meno frequenti di ragadi anali associate a diarrea anziché a stipsi. In effetti, anche la diarrea provoca aumento del tono dello sfintere, necessario per evitare perdita di feci. Bisogna tuttavia fare attenzione a riconoscere la pseudo-diarrea del soggetto con stipsi.

La causa traumatica è più rara.

La ragade, comunque determinatasi, causa spasmo (contrazione eccessiva) del muscolo sfintere anale interno, diminuendo l’apporto di sangue alla regione e in tal modo contribuendo a perpetuare la ragade.

Il muscolo sfintere anale interno è un muscolo liscio, non sotto il controllo della volontà.
 

Quali sono i sintomi?

Il sintomo caratteristico è un dolore intenso, con possibile sanguinamento durante e subito dopo la defecazione.

Caratteristiche del dolore:

• durante l’evacuazione delle feci o subito dopo;
• durata variabile;
• intenso;
• urente (bruciore);
• come da colpo di lametta o da frammento di ghiaccio;
• si può associare prurito anale.

Come si riconosce una ragade anale?

L’attenta ispezione della regione anale potrà confermare la diagnosi. In alcuni casi è necessaria l’anoscopia. La presenza di spasmo dello sfintere anale e di dolore può rendere difficile la diagnosi. Talvolta, per eseguire l’esplorazione rettale e l’anoscopia è necessaria una certa forma di analgesia o anche anestesia. Oppure bisogna posticipare tali esami in un momento in cui c’è meno dolore.

Non tralasciare di visitare anche l’addome del paziente.

Ragade anale cronica:

• è più larga e profonda;
• sono visibili le fibre muscolari lisce dello sfintere sul suo fondo;
• spesso è presente il nodulo sentinella (è uno pseudo-polipo, del tutto benigno), in corrispondenza del margine basso della ragade (non confonderlo con un nodulo emorroidario);
• le papille sono ipertrofiche, in corrispondenza della parte alta, cioè più internamente;
• i bordi della ragade sono cheratinosi (in pratica, ispessiti, induriti).

Se si sospetta una ragade anale secondaria, cioè

• in sede atipica (ad esempio sulla cute perianale);
• non sulla linea mediana (sui lati);
• ragadi multiple;
• si estende o è localizzata più in alto nel canale anale;
• indolente;
• non guarisce con terapia conservativa adeguata;
• ragade anale in diarrea cronica.

in tali casi, eseguire:

• esami colturali per i microrganismi più comunemente implicati;
• eventuali biopsie;
• esami di laboratorio generali e delle feci;
• colonscopia.

Diagnosi differenziale (con cosa può essere confusa):

• emorroidi (che si possono associare alle ragadi);
• aniti e proctiti infettive;
• lesioni neoplastiche della regione anale;
• ragade anale da malattia di Crohn;
• fistola anale;
• proctalgia fugax.

Ciascuna condizione richiede un trattamento diverso! Una diagnosi errata può comportare conseguenze molto negative; da cui l’importanza di rivolgersi al medico.

Quali sono i rischi?

• un dolore acuto o cronico, spesso molto intenso;
• sanguinamento locale, in genere lieve ma che a lungo andare, se ripetuto e frequente, può causare anemia;
• peggioramento della stitichezza, creandosi un circolo vizioso, perché la stipsi, a sua volta, peggiora e cronicizza la ragade;
• disagio in generale di vario tipo;
• ansia, per il dolore, per la preoccupazione di avere una malattia più grave; anche in questo caso si genera una sorta di circuito chiuso che tende a autoalimentarsi e a rinforzarsi: ansia-ragade-ansia-ragade;
• può influire negativamente sulla sfera sessuale;
• rischio che mascheri una malattia più grave, non diagnosticata e non curata o attuazione di cure errate;
• costi per creme, farmaci, visite mediche e esami specialistici;
• influisce negativamente sulla qualità di vita.

Ragadi anali: come si curano

La terapia ha in generale l’obiettivo di ridurre l’ipertono dello sfintere anale.

Innanzi tutto, al paziente deve essere consigliato di bere abbastanza liquidi e di seguire una dieta ricca di fibre. Se non bastano le fibre, normalmente contenute in una alimentazione sana e naturale, oppure nei casi in cui le fibre naturali siano poco tollerate (come in certi casi di meteorismo intestinale, flatulenze, intestino irritabile), si consiglia di aggiungere fibre solubili.

Le fibre devono essere iniziate a basse dosi e aumentate gradualmente. Il paziente deve mettere in atto tutte le misure volte a migliorare la funzione del suo intestino e alvo, come, in caso di stipsi, evitare di “rimandare” quando ha lo stimolo e non sforzarsi. Dopo ogni evacuazione, eseguire igiene locale lavando la zona semplicemente con acqua (meglio se tiepida, mai gelata né troppo calda; usare semicupi, bidet), asciugando delicatamente. Non usare detergenti irritanti. L’attività fisica regolare è incoraggiata. Se, nonostante l’attuazione di quanto sopra indicato, la stipsi persiste, il passo successivo è quello di aggiungere un lassativo osmotico come il polietilenglicole.

Se, come spesso avviene, è presente una componente ansiosa, misure per controllarla sono utili.

Cercare di ridurre lo stress psicologico è molto importante. 

Come trattare il dolore?

Trattamento del dolore da ragade anale:

• creme anestetiche, però per un breve periodo (per evitare una sensibilizzazione);
• farmaci analgesici come paracetamolo e/o antinfiammatori non steroidei;
• Se stipsi, evitare gli antidolorifici oppioidi che la aggravano.

Ovviamente, nei casi, molto meno frequenti, in cui la ragade anale sia associata a diarrea, l’approccio sarà rivolto a curare la diarrea.

Terapia conservativa

Premesso che parliamo di ragadi primitive; per quelle secondarie si rimanda alle diverse terapie delle malattie che le causano e alle quali si associano.

Ragadi acute: si ottiene l’87% di guarigione; ragadi croniche: si ottiene il 50% di guarigione.

In entrambi i casi sono percentuali non di poco conto e, data la non urgenza di passare alla fase chirurgica, è sempre consigliabile attuare la terapia medica conservativa che può essere prescritta dal medico non interventista, di medicina generale, medicina interna, gastroenterologo, dermatologo, purchè abbia esperienza di questa malattia.

Evitare il “fai da te”, l’autoprescrizione, per i motivi che si evincono da quanto spiegato in questo articolo.

Vi sono due principali opzioni, sempre basate su terapie locali:

• Nitrati in pomata per uso rettale:  
  • percentuali molto elevate di guarigioni;
  • recidive frequenti dopo la sospensione del trattamento (che però può essere facilmente ripetuto);
  • riduce anche il dolore, il benessere generale, migliora l’attività fisica e la qualità di vita;
  • in ¼  dei casi ha come effetto collaterale cefalea, comunque meno intensa del dolore da ragadi anali e gestibile con un analgesico;
  • iniziare la terapia con dosi (o applicazioni) minori ed aumentare gradualmente;
  • avvertire preventivamente il paziente del possibile effetto collaterale cefalea, tranquillizzarlo, istruirlo a farvi fronte e incoraggiarlo a non interrompere la terapia;
  • i benefici non sono immediati, richiedono, per essere percepibili, una quindicina di giorni, con un continuo miglioramento continuando la terapia;
  • le applicazioni devono essere quotidiane, in genere 2 al giorno;
  • il ciclo deve durare almeno 6-8 settimane, fino a 12;
  • se non si verifica guarigione con un ciclo, intraprenderne altri prima di prendere in considerazione l’approccio chirurgico;
  • attenzione alle poche controindicazioni generali e locali (emorroidi!);
  • no in gravidanza e allattamento.
• Calcioantagonisti in crema rettale (quello a base di nifedipina è il più disponibile in Italia)
  • ottengono risultati positivi molto vicini a quelli che si ottengono con i nitrati;
  • anch’essi registrano recidive dopo sospensione;
  • l’effetto collaterale cefalea è meno frequente che con i nitrati;
  • sono una valida alternativa alle pomate a base di nitrati;
  • alcuni prodotti del commercio associano un calcioantagonista con un anestetico locale (lidocaina);
  • no in gravidanza e allattamento;
  • i calcioantagonisti sono antipertensivi e un poco vengono assorbiti anche a livello anale, perciò si raccomanda di misurare la pressione arteriosa e di tenere conto del problema se il paziente soffre già di pressione bassa o è iperteso e assume farmaci anti-ipertensivi;
  • due applicazioni al giorno è la posologia media, per un minimo di 3 settimane.

Nitrati o calcioantagonisti locali possono essere usati in alternativa (non in associazione).

I calcioantagonisti somministrati per bocca hanno dimostrato efficacia simile a quella della loro somministrazione locale (NB: abbassano la pressione arteriosa).

La ragade anale della malattia di Crohn (o ulcera anale di Crohn), deve essere assolutamente riconosciuta perché non deve essere trattata né con nitrati né con calcioantagonisti, bensì con gel a base di mesalazina o corticosteroidi topici.

Tossina botulinica

È una opzione terapeutica che è possibile prendere in considerazione, sebbene non sia del tutto priva di una pur ridotta invasività (comporta infiltrazioni locali del farmaco), di possibili effetti collaterali e di altri inconvenienti (costo). Ha un tasso di recidive che possono arrivare anche a poco più del 50% a 3-4 anni dall’intervento. Non è certo il trattamento di prima linea. La nitroglicerina topica si può associare allo scopo di aumentarne l’efficacia e ridurre le recidive.

Dilatazioni anali

Dilatatori anali

• si usano di calibro diverso crescente;
• anche se ben lubrificati con gel anestetico la loro applicazione può essere dolorosa in presenza di ragadi anali, specie acute;
• devono essere usati con cautela perché possono causare danno allo sfintere e incontinenza, oltre ad altre lesioni;
• il tasso di guarigione è molto alto, arrivando al 90%;
• le recidive sono però frequenti.

In luogo dei dilatatori si possono usare palloncini anali a pressione crescente graduabile e controllabile.

Quando si ricorre alla chirurgia

L’opzione chirurgica deve essere riservata ai casi nei quali il trattamento medico conservativo fallisce. La terapia medica deve essere proseguita per almeno 6 settimane prima di poter concludere che non è stata efficace.

Quando si comincia ad affrontare il percorso chirurgico, il paziente deve essere informato subito del rischio di incontinenza fecale, per lo più lieve, che l’operazione comporta (nel 10% dei casi).

La tecnica di intervento più diffusa prende il nome di “sfinterotomia laterale interna” e comporta una piccola incisione del muscolo sfintere interno nella sua parte distale, cioè bassa.

Il tasso di guarigione della ragade anale con la chirurgia è più alto che con la terapia medica, arrivando al 90%.

Esistono due tecniche per eseguire la sfinterotomia laterale interna, una aperta e l’altra chiusa.

Durante l’intervento è anche possibile asportare il nodulo sentinella.

Per i motivi che si è detto, occorre prudenza nel consigliarla, specie in alcune categorie di pazienti, ad esempio anziani, donne pluripare e soggetti già sottoposti a altri interventi in sede ano-rettale. Estrema prudenza nella malattia di Crohn (personalmente siamo del tutto restii a consigliarla nell’ambito di questa patologia).

In casi molto particolari si opta per un intervento che si chiama anoplastica.

Altri tipi di intervento, come la fissurotomia o altri tipi di sfinterotomia sono meno usati perché danno risultati inferiori.
 

Bibliografia

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