Enfisema Polmonare: tornare a respirare è possibile

Cos'è un enfisema polmonare?

L'enfisema polmonare e la bronchite cronica ostruttiva (BPCO) sono malattie dell'apparato respiratorio caratterizzate da una lenta degenerazione della struttura morfologica dei bronchi e degli alveoli respiratori portando il paziente ad accusare dispnea e affanno prima sottosforzo e poi a riposo, con la necessità in molti casi dell'ossigeno a permanenza. La degenerazione colpisce prima aree isolate (zone morte) per diffondersi in seconda istanza a tutto il polmone.
 

Come si possono curare BPCO ed enfisema polmonare?

Altra possibilità terapeutica è rappresentata dalla chirurgia. Ridurre chirurgicamente del 25% - 30% il volume del polmone con resezioni multiple non anatomiche di aree non più funzionanti - mono o bilateralmente - (attraverso vie d'accesso tradizionali o per via toracoscopica video assistita) al fine di consentire una migliore funzione delle regioni residue meno malate, è oggi l'opzione chirurgica più importante e più recente che può essere offerta ai pazienti con enfisema grave. 

Come si esegue l'intervento al polmone?

L'intervento era stato già concepito da Brantigan nel 1959, ma è stato modernizzato e riproposto da Cooper a metà degli anni '90. Ciò è stato possibile grazie alle nuove conoscenze scaturite dal trapianto di polmone. I meccanismi che determinano il miglioramento respiratorio e clinico sono: 

• il migliorato ritorno elastico che mantiene aperti i bronchioli terminali;
• il migliorato meccanismo respiratorio della parete toracica e del diaframma;
• il migliorato rapporto ventilazione/perfusione;
• la migliorata emodinamica per minore ostacolo al ritorno venoso. 

Risultati eccellenti, con bassa morbilità, sono stati conseguiti con riduzione volumetrica bilaterale simultanea sia per via sternotomica, che toracoscopica video assistita. Una valida ed accettata riabilitazione respiratoria pre- e post operatoria può contribuire al conseguimento del successo chirurgico. In ogni caso, è sempre bene tener presente che la riduzione di volume polmonare è un procedimento palliativo, ideato per debellare o migliorare la dispnea che affligge i pazienti enfisematosi (spesso ossigeno e farmaco dipendenti) ed a consentire una vita quotidiana accettabile (anche se limitata rispetto a quella normale). 

Come si selezionano i pazienti da sottoporre all'intervento?

La selezione dei pazienti è un momento importante ed i criteri che la indirizzano sono ancora in evoluzione, includendo un sempre maggior numero di candidati. La valutazione dei pazienti include criteri fisiologici e radiologici: 

• spirometria;
• DLCO;
• tolleranza allo sforzo;
• emogasanalisi;
• RX torace;
• TC torace 
• scintigrafia ventilatoria e perfusionale.

L’opzione chirurgica si può sempre applicare quando c’è una malattia respiratoria?

L'opzione chirurgica classica non sempre può essere applicata ai pazienti con malattia respiratoria e non sempre viene accettata dal paziente. Negli ultimi anni la tecnologia applicata alla medicina ha permesso di sviluppare una tecnica endoscopica, quindi senza tagli e cicatrici, che garantisce lo stesso effetto della chirurgia tradizionale ma con un impatto sul paziente quasi nullo. E' la tecnica di riduzione endoscopica con valvole endobronchiali.

Cosa vuol dire intervento di riduzione endoscopica?

La riduzione di volume è stata proposta anche con approccio broncoscopico, sulla base dei primi lavori di Sabanathan nell'area dell'isolamento interno di segmenti polmonari. La base di questa procedura chirurgica è il posizionamento di valvole unidirezionali nei bronchi segmentari. Come le valvole di Heimlich, anche queste riducono il flusso di aria inspiratoria nelle regioni polmonari prescelte iperinsufflate, e favoriscono la fuoriuscita d'aria in espirazione dall'area enfisematosa, con una diminuzione dei volumi polmonari e un aumento della capacità respiratoria.

Chi può sottoporsi all'intervento?

I criteri di selezione sono gli stessi della riduzione di volume chirurgica. La procedura si è rivelata sicura e in grado di fornire benefici nei pazienti con BPCO, riducendo il volume toracico e aumentando il flusso respiratorio. I criteri di inclusione sono: 

• enfisema eterogeneo in stato avanzato visibile alla TC e alla scintigrafia perfusionale;
• dispnea severa;
• FEV 1 < 30%;
• età compresa tra i 40 e 75 anni.

I criteri di esclusione sono: 

• pCO2>50 mmHg, 
• DLCO<30% 
• evidenza di infezioni. 

Nessuno di questi criteri è assoluto e le eccezioni possono essere fatte sulla base del singolo caso.

Come si effettua un intervento di riduzione endoscopica con valvole endobronchiali?

Con le valvole di prima generazione utilizzate all'inizio della nostra esperienza, questa procedura veniva eseguita in sala operatoria e in anestesia generale. Dopo l'induzione dell'anestesia era richiesta l'intubazione del paziente con introduzione del broncoscopio flessibile attraverso il tubo oro-tracheale.

Individuato il bronco segmentario da trattare, per il posizionamento di queste valvole, si inseriva il filo guida nel canale operatore del broncoscopio per raggiungere sotto visione diretta il segmento scelto. Lasciato in posto il filo guida, il broncoscopio veniva retratto e lo spingitore della protesi veniva fatto passare sul filo guida. Dopo la rimozione di quest'ultimo si rilasciava la valvola, il corretto posizionamento della quale veniva confermato in fibrobroncoscopia.

Attualmente sono disponibili valvole di nuova generazione la cui tecnica di impianto è stata notevolmente semplificata. Queste valvole pre-caricate su un catetere possono essere rilasciate nel bronco "target" direttamente dal catetere inserito attraverso il canale operatore del broncoscopio sotto visione diretta. Pertanto, questa tecnica non richiede l'intubazione del paziente e può essere praticata con una semplice anestesia locale o in sedazione.

E' possibile trattare diversi segmenti in una sola seduta operatoria e, nel caso le valvole non siano ben posizionate, possono essere facilmente rimosse usando una pinza a denti attraverso il canale operatore del broncoscopio.

Pochi sono i centri in Italia che eseguono questo genere di procedura: il mio è tra questi.

Bibliografia

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