Cos’è la rinosinusite?
La rinosinusite è l’infiammazione sintomatica dei seni paranasali e della cavità nasale. Si preferisce il termine rinosinusite perché l'infiammazione dei seni paranasali è sempre accompagnata da infiammazione della mucosa nasale. Si definisce la forma acuta quando è di durata inferiore alle 4 settimane, e cronica se persiste per più di 12 settimane, con o senza esacerbazioni acute.
Quando si parla di rinosinusite acuta?
La rinosinusite acuta viene diagnosticata quando il paziente presenta sintomi acuti (drenaggio nasale purulento accompagnato da ostruzione nasale, dolore facciale o senso di pressione, pienezza o entrambi) fino a 4 settimane. La forma acuta può essere, a seconda dell’agente responsabile, batterica o virale e viene definita ricorrente se presente per più di quattro volte all’anno in assenza di sintomatologia intermedia tra un episodio e l'altro.
Se i sintomi acuti (drenaggio nasale purulento accompagnato da ostruzione nasale, dolore facciale o senso di pressione, pienezza o entrambi) persistono, senza miglioramento, per almeno 10 giorni oltre la loro insorgenza o peggiorano entro 10 giorni dopo un miglioramento iniziale si considera la rinosinusite di origine batterica. Ulteriori segni e sintomi della forma batterica includono:
- febbre;
- tosse;
- affaticamento (malessere);
- senso dell'olfatto ridotto (iposmia) o mancante (anosmia);
- dolore dentale mascellare;
- senso di pienezza o pressione intra-auricolare.
Come si effettua la diagnosi?
Esami radiografici non sono indicati nel sospetto di rinosinusite acuta, a meno che non si tratti di una complicanza o si sospetti una diagnosi alternativa in base a:- forte mal di testa;
- tumefazione facciale;
- paralisi dei nervi cranici;
- dislocamento del bulbo oculare (proptosi).
I dati da valutare una volta eseguita la TAC sono: l’opacizzazione del seno, la presenza di un fluido e un moderato o severo ispessimento della mucosa.
Come si tratta la rinosinusite acuta virale?
Per la rinosinusite virale sono indicati:- farmaci analgesici;
- steroidi intranasali topici;
- lavaggi nasali;
- decongestionanti;
- mucolitici;
- sedativi della tosse.
Il sollievo dal dolore è l’obiettivo e spesso il motivo che porta il paziente all’attenzione del medico. A questo scopo gli steroidi nasali topici sono stati usati da soli o in combinazione con antibiotici per via orale, e i lavaggi nasali possono migliorare il decorso, diminuendo i sintomi, in particolare in pazienti con episodi frequenti.
I farmaci decongestionanti topici intra-nasali non si dovrebbero utilizzare per più di 3-5 giorni consecutivi al fine di evitare congestione reattive da sospensione e rinite da farmaci.
Come si tratta la rinosinusite acuta batterica?
L'attesa vigile dovrebbe essere proposta solo quando il paziente risulta sotto stretto controllo clinico, per poter iniziare tempestivamente la terapia antibiotica è preferibile aspettare un mancato miglioramento entro 7 giorni dalla diagnosi o un peggioramento in qualsiasi momento.
È infatti appropriato non prescrivere antibiotici nella gestione iniziale e con sola diagnosi clinica, perché molti pazienti miglioreranno spontaneamente; pertanto, è meglio attendere fino a 7 giorni dopo la diagnosi, limitandosi al sollievo sintomatico prima di somministrare gli antibiotici.
Se il paziente non riesce a migliorare entro 7 giorni dalla diagnosi o peggiora durante la gestione iniziale, occorre riesaminare il caso per escludere altre cause di malattia e rilevare eventuali complicanze.
L’amoxicillina, con o senza clavulanato, è la terapia di prima linea, prescritta da 5 a 10 giorni al fine di eradicare l'infezione batterica dai seni, accelerare la risoluzione di sintomi e migliorare i sintomi. Per i pazienti allergici alla penicillina è raccomandata sia la doxiciclina che il fluorochinolone (levofloxacina o moxifloxacina), sempre fino a 10 giorni. Antibiotici macrolidi e trimetoprim-sulfametossazolo non sono indicati per la terapia iniziale delle forme batteriche.
Se si è optato per l’attesa vigile a questo punto sarebbe indicato iniziare terapia antibiotica e se il paziente è stato inizialmente gestito con un antibiotico, sarebbe a questo punto da cambiare. L’attesa di 7 giorni è utile per definire il fallimento del trattamento iniziale e aiuta a evitare inutili farmaci o test diagnostici inadeguati.
Pazienti che sono stati inizialmente trattati con amoxicillina senza il clavulanato devono assumere amoxicillina ad alte dosi con clavulanato, doxiciclina, oppure un fluorochinolone respiratorio (levofloxacina o moxifloxacina.
Se il paziente peggiora o non migliora dopo 7 giorni della nuova terapia è opportuno valutare la possibilità di un’infezione da batteri resistenti ai farmaci, e quindi indagato con un antibiogramma.
Rinosinusite Cronica
La forma cronica si definisce così quando la rinosinusite dura più di 12 settimane, con o senza esacerbazioni acute. Si tratta principalmente di una malattia infiammatoria, con occasionali esacerbazioni associate all'infezione. Possono essere presenti polipi nasali e, come detto, episodi acuti ricorrenti.
I sintomi variano in gravità e presentazione: l’ostruzione nasale è il più comune (81% -95%), seguita dalla sensazione di congestione-pressione-pienezza del volto (70% -85%), scarico nasale purulento (51% -83%) e iposmia (61% -69%). Tra gli altri sintomi figurano:
- mal di testa;
- febbre;
- tosse;
- alitosi;
- affaticamento;
- dolore dentale;
Come si effettua la diagnosi di rinite cronica?
L'esame della cavità nasale può essere quindi eseguito utilizzando un endoscopio o un faro frontale e speculum nasale, con particolare attenzione al turbinato medio: l'imaging della TAC è il criterio di standard diagnostico.
La diagnostica differenziale comprende:
- rinite allergica;
- rinite non allergica;
- rinite vasomotoria;
- rinite non allergica eosinofila;
- deformità del setto nasale;
- cause non rinogene di dolore facciale (disturbi neurologici come mal di testa vascolari, emicrania, cefalea a grappolo, nevralgia del trigemino, disturbi temporo-mandibolari).
Trattare solo le infezioni episodiche lasciando la condizione sottostante non trattata contribuisce ad una maggiore frequenza di esacerbazioni: con ostruzione naso-sinusale correlata all'edema e muco trattenuto nei seni paranasali l'infezione batterica può più facilmente persistere.
È sempre necessario confermare la diagnosi clinica con documentazione strumentale sull'infiammazione naso-sinusale mediante rinoscopia anteriore, endoscopia nasale o TAC. La conferma oggettiva dell'infiammazione sino-nasale può essere fatta dalla visualizzazione diretta o dalla scansione CT.
Come si tratta la rinosinusite cronica?
Sono raccomandati per la riduzione dei sintomi: l'irrigazione nasale con soluzione salina e corticosteroidi topici intranasali: il miglioramento della pulizia delle mucose e la maggiore attività ciliare consentono la rimozione degli antigeni, del biofilm e dei mediatori dell'infiammazione a protezione diretta della mucosa naso-sinusale.
L’amoxicillina con o senza clavulanato è la terapia di prima linea, prescritta da 5 a 10 giorni. Per i pazienti allergici alla penicillina è raccomandata sia la doxiciclina che il fluorochinolone (levofloxacina o moxifloxacina), sempre fino a 10 giorni.
Terapia chirurgica
La chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali è volta a creare allargamenti delle aree ristrette dell'unità ostio-meatale (la comunicazione tra il seno e la cavità nasale) preservando la mucosa marginale e garantendo la ventilazione ed il drenaggio dei seni paranasali affetti.
Questo contribuisce a ripristinare l'attività mucociliare che rimuove i fattori responsabili dell’infiammazione anche grazie alla maggiore efficacia della terapia topica intranasale.
Si tratta di interventi eseguiti mediante fibra ottica per via nasale, in sala operatoria con anestesia totale, oppure in casi selezionati ambulatorialmente ed in anestesia locale con accessi intraorali o intranasali anteriori.
Bibliografia
- Castillo Vizuete JA, Sastre J, Del Cuvillo Bernal A, Picado C, Martínez Moragón E, Ignacio García JM, Cisneros Serrano C, Álvarez Gutiérrez FJ, Mullol Miret J. Asthma, rhinitis, and nasal polyp multimorbidities. Arch Bronconeumol (Engl Ed). 2019 Mar;55(3):146-155.
- Lemiengre MB, van Driel ML, Merenstein D, Liira H, Mäkelä M, De Sutter AI. Antibiotics for acute rhinosinusitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Sep 10;9(9):CD006089
- Bleier BS, Paz-Lansberg M. Acute and Chronic Sinusitis. Med Clin North Am. 2021 Sep;105(5):859-870.
