La rino-sinusite è l’infiammazione sintomatica dei seni paranasali e della cavità nasale.

Si prefersice il termine rino-sinusite perché la infiammazione dei seni paranasali è sempre accompagnata da infiammazione del mucosa nasale.

Si definisce la forma acuta quando è di durata inferiore alle 4 settimane, e cronica se persiste per più di 12 settimane, con o senza esacerbazioni acute.

Rinosinusite acuta

La rinosinusite acuta viene diagnosticata quando il paziente presenta sintomi acuti (drenaggio nasale purulento accompagnato da ostruzione nasale, dolore facciale o senso di pressione, pienezza o entrambi)  fino a 4 settimane.
La forma acuta può essere, a seconda dell’agente responsabile, batterica o virale; ricorrente se presente per più di quattro volte all’anno in assenza di sintomatologia intermedia tra una episodio e l’atro.

Se i sintomi acuti (drenaggio nasale purulento accompagnato da ostruzione nasale, dolore facciale o senso di pressione, pienezza o entrambi) persistono senza miglioramento per almeno 10 giorni oltre la loro insorgenza o peggiorano entro 10 giorni dopo un miglioramento iniziale si considera la  rino-sinusite di origine batterica. Ulteriori segni e sintomi della forma batterica includono febbre, tosse, affaticamento (malessere), senso dell'olfatto ridotto (iposomia) o mancante (anosmia), dolore dentale mascellare, e senso di  pienezza o pressione intra-auricolare.

Diagnosi

Esami radiografici non sono indicati nel sospetto di rino-sinusite acuta, a meno che non si tratti di una complicanza o si sospetti una diagnosi alternativa in base a forte mal di testa, timefazione facciale, paralisi dei nervi cranici o dislocamento del bulbo oculare (proptosi).

I dati da valutare una volta eseguita la TAC sono la opacizzazione del seno, la presenza di un livello del fluido e moderato o severo ispessimento della mucosa.

Terapia sintomatica della sinusite acuta virale

Sono indicati farmaci analgesici, steroidi intranasali topici e/o lavaggi nasale per sollievo, decongestionanti, mucolitici, sedativi della tosse.

Terapia sintomatica della sinusite acuta batterica

Il sollievo dal dolore è l’obiettivo e spesso il motivo che porta il paziente all’attenzione del medico.

A questo scopo gli steroidi nasali topici sono stati usati da soli o in combinazione con antibiotici per via orale, ed i lavaggi nasali possono migliorare il decorso, diminuendo i sintomi, in particolare in pazienti con episodi frequenti.
I farmaci decongestionanti topici intra-nasali non si dovrebbero utilizzare per più di 3-5 giorni consecutivi al fine di evitare congestione reattive da sospensione e rinite da farmaci.

Terapia iniziale della sinusite acuta batterica

L'attesa vigile dovrebbe essere proposta solo quando il paziente risutla sotto stretto controllo clinico, per poter iniziare tempestivamente la terapia antibiotica le condizioni non migliorano entro 7 giorni dalla diagnosi o se peggiora in qualsiasi momento. E’ infatti appropriato non prescrivere antibiotici nella gestione iniziale e con sola diagnosi clinica, perché molti pazienti miglioreranno spontaneamente. E’ lecito infatti attendere fino a 7 giorni dopo la diagnosi limitandosi al sollievo sintomatico prima di somministrare gli antibiotici.

La amoxicillina con o senza clavulanato è la terapia di prima linea, prescritta da 5 a 10 giorni al fine di eradicare la infezione batterica dai seni, accelerare la risoluzione di sintomi e migliorare i sintomi.

Per i pazienti allergici alla penicillina è raccomandata sia la doxiciclina che il fluorochinolone (levofloxacina o moxifloxacina), sempre fino a 10 giorni.

Antibiotici macrolidi e trimetoprim-sulfametossazolo non sono indicati per la terapia inziale delle forme batteriche.

Terapia della sinusite acuta batterica in caso di fallimento della inizale

Se il paziente non riesce a migliorare entro 7 giorni dalla diagnosi o peggiora durante la gestione iniziale, occorre deve riesaminare il caso per escludere altre cause di malattia e rilevare eventuali complicanze.

Se si è optato per l’attesa vigile a questo punto sarebbe indicato iniziare terapia antibiotica e se il paziente è stato inizialmente gestito con un antibiotico, sarebbe a questo punto da cambiare.
L’attesa di 7 giorni è utile per definire il fallimento del trattamento iniziale e aiuta a evitare inutili farmaci o test diagnostici inadeguati.

Pazienti che sono stati inizialmente trattati con amoxicillina senza il clavulanato devono assumere amoxicillina ad alte dosi con clavulanato, doxiciclina, oppure un fluorochinolone respiratorio (levofloxacina o moxifloxacina)

Se il paziente peggiora o non migliora dopo 7 giorni della nuova terapia è opportuno valutare la possibilità di un’infezione da batteri resistenti ai farmaci, e quindi indagato con un antibiogramma.

Rinosinusite Cronica

La forma cronica si definisce cosi quando la rino-sinusite dura più di 12 settimane, con o senza esacerbazioni acute.

Si tratta principalmente di una malattia infiammatoria, con occasionali esacerbazioni associate all'infezione. Possono essre presenti polipi nasali e, come detto, episodi acuti ricorrenti.

I sintomi variano in gravità e presentazione: l’ostruzione nasale è il più comune (81% -95%) seguita dalla sensazione di congestione-pressione-pienezza del volto (70% -85%), scarico  nasale purulento (51% -83%) e iposmia (61% -69%), mal di testa, febbre, tosse, alitosi, affaticamento, dolore dentale e altri segni o sintomi non specifici.

La presenza di 2 o più segni o sintomi che persistono oltre 12 le settimane è  molto indicativo della diagnosi di rino-sinusite cronica ma la diagnosi richiede che l'infiammazione sia documentata strumentalmente (polipi, edema o muco purulento) oltre ai sintomi clinici.

L'esame della cavità nasale può essere quindi eseguito utilizzando un endoscopio o un faro frontale e speculum nasale, con particolare attenzione al turbinato medio: l'imaging della TAC è il criterio di standard diagnostico.

La diagnostica differenziale comprende rinite allergica, rinite non allergica, rinite vasomotoria, rinite non allergica eosinofila, deformità del settonasale  e cause non rinogene di dolore facciale (disturbi neurologici come mal di testa vascolari, emicrania, cefalea a grappolo, nevralgia del trigemino, disturbi temporo-mandibolari)

Trattare il solo le infezioni episodiche lasciando la condizione sottostante non trattata contribuisce ad una maggiore frequenza di esacerbazioni: con ostruzione naso-sinusale correlata all'edema e muco trattenuto nei seni paranasali l'infezione batterica può più facilmente persistere.

Diagnosi

E’ sempre necessario confermare la diagnosi clinica con documentazione strumentale sull'infiammazione naso-sinusale mediante rinoscopia anteriore, endoscopia nasale o TAC.

La conferma oggettiva dell'infiammazione sinonasale può essere fatto dalla visualizzazione diretta o dalla scansione CT.

Terapia sintomatica della sinusite cronica

Sono raccomandati per la riduzione dei sintomi l'irrigazione nasale con soluzione salina, corticosteroidi topici intranasali: il miglioramento della clearance delle mucose e la  maggiore attività ciliare consentono la rimozione degli antigeni, del biofilm e dei mediatori dell'infiammazione a protezione diretta della mucosa naso-sinusale.

La amoxicillina con o senza clavulanato è la terapia di prima linea, prescritta da 5 a 10 giorni.

Per i pazienti allergici alla penicillina è raccomandata sia la doxiciclina che il fluorochinolone (levofloxacina o moxifloxacina), sempre fino a 10 giorni.

Terapia chirurgica

La chirurgia endoscopica funzionale del seni paranasali è volta a creare allargamenti delle aree ristrette dell'unità ostio-meatale (la comunicazione tra il seno e la cavità nasale) preservando la mucosa marginale e garantendo la ventilazione ed il drenaggio dei seni paranasali affetti.

Questo contribuisce a ripristinare la attivita mucociliare che rimuove i fattori responsabili dell’infiammazione anche grazie alla maggiore efficacia della terapia topica intranasale.

Si tratta di interventi eseguiti mediante fibra ottica per via nasale, in sala operatoria con anestesia totale, oppure in casi selezionati ambulatorialmente ed in anestesia locale con accessi intraorali o intranasali anteriori.