Abbiamo intervistato il Prof. Stefano Arcieri, Medico Chirurgo – Professore Aggregato, specialista in Chirurgia Generale. Ecco di cosa abbiamo discusso nell’ottavo appuntamento con iDoctors Risponde.

Il dottore ha risposto in diretta sulla nostra pagina Facebook alle diverse domande dei nostri pazienti. Se sei interessato ai problemi di proctologia e medicina generale leggi il testo dell’intervista.

Buonasera professor Arcieri e benvenuto al nostro iDoctors Risponde. Questa sera parliamo di ernie, colecisti e problemi proctologici.

PROF. ARCIERI: Prima di cominciare con la prima domanda è doveroso ringraziare da parte mia l’organizzazione di iDoctors, di cui io faccio parte da tanti anni, perché ritengo che questa sia una iniziativa molto ben fatta, che dà l’opportunità a noi medici e agli utenti di poter interagire in modo così diretto e rapido. Ritengo sia una iniziativa veramente pregevole. Per cui partiamo subito con le domande.

La ringraziamo per la disponibilità e per le risposte che darà ai nostri utenti. Parliamo di colecisti e in particolare iniziamo con le domande di Simona, Salvatore e Vittoria, che ci chiedono quando bisogna operare i calcoli alla colecisti. In particolare Simona si chiede se i calcoli alla cistifellea si possano togliere preventivamente o solo quando producono coliche. Dice di avere un solo calcolo di 2,5 cm e nessun disturbo. Deve tenerla finché “dorme”?

PROF. ARCIERI: La domanda è una domanda interessante ed è giusta per iniziare ad introdurre il problema. Quand’è che ci si opera? Il chirurgo è sempre contento di operare quando il malato sta bene, perché operare un paziente che sta male già lo mette in una condizione di maggiore difficoltà. La colecisti in particolare va operata in uno stato di quiescenza, cioè essa non deve stare in una fase acuta. Per cui è assolutamente proscritto un intervento nelle fasi acute, cioè quando c’è la colica biliare. Questo perché l’intervento chirurgico è inficiato da più complicanze, da più morbidità, cioè ci sono più difficoltà tecniche nella risoluzione dell’atto operatorio nella fase acuta. Per cui alla domanda sul quando ci si operi, rispondiamo che ci si opera quando si sta bene. In questo modo si mette l’operatore chirurgico in uno stato ottimale per risolvere l’intervento chirurgico.

Continuiamo con la domanda di Salvatore, che invece ci parla di calcoli alla colecisti, con coliche che avvengono di rado. Può imparare a conviverci o, tornando al tema dell’operazione, è troppo pericoloso non operare?

PROF. ARCIERI: Questa è una domanda alla quale se potessi rispondere in modo sicuro e certo vincerei sicuramente il Nobel. Ci si opera quando si è in presenza di una calcolosi della colecisti perché magari, anche se è silente e non dà segni di sé per tanti anni, poi invece dà improvvisamente la colica; e la colica biliare è sicuramente il momento peggiore per poter operare. Fatta una ecografia epatica (per un motivo qualsiasi) che evidenzi calcoli alla colecisti, a quel punto forse è opportuno con il medico di base rivolgersi ad uno specialista ed a un chirurgo che può decidere tranquillamente con il paziente il momento di operarsi.

Continuiamo con Vittoria che ci dice di aver fatto un’ecografia al fegato a digiuno e dopo un pasto grasso. La colecisti non ha avuto nessuna reazione, ma ha un polipetto di 4 mm. Lei che cosa le può consigliare?

PROF. ARCIERI: Questa è una fase importante. Vittoria non ha una calcolosi da colecisti. In realtà le è stato riscontrato un polipo che potrebbe essere un piccolo adenoma della colecisti. Va tolto. Vittoria può stare tranquilla, ma è sempre una formazione benigna che è all’interno del lume della colecisti e che potrebbe prendere una strada imprevedibile. Allora è opportuno, precauzionalmente, togliere la colecisti.

Andiamo avanti con la domanda di Ayat rispetto alla ragadi anali e ci chiede se “La ragade anale può guarire senza intervento?”

PROF. ARCIERI: La ragade anale è una patologia sicuramente invalidante. È una patologia che ha due fasi: la fase acuta e la fase cronica. Se il paziente è in una fase acuta ha sicuramente delle chance di guarigione con dei presidi medici che possono portare a risolvere la ragade anale senza la necessità di un intervento. In questo caso si usano dei dilatatori anali o delle creme che regolano i cosiddetti canali del calcio; oppure ultimamente negli ultimi anni c’è in commercio un gel che viene immesso nel canale anale con un micro clistere e sta dando dei risultati sorprendenti sulle fasi acute, procrastinando o addirittura permettendo di evitare un intervento chirurgico.

Discorso completamente diverso sarà quello nella ragade anale cronica.

Simona ci parla di tumore e bruciore e ci chiede “A volte, andando in bagno, avverto un dolore molto forte, come un bruciore e noto delle gocce di sangue. Mi devo preoccupare? è causato da una brutta malattia?  Ho 53 anni.”

PROF. ARCIERI: Io credo serenamente che la nostra amica abbia una ragade, perché ci descrive il dolore durante l’evacuazione, ci descrive una perdita di sangue. Avrei bisogno di farle delle domande per avere una raccolta anamnestica più completa. Probabilmente si tratterà di sangue rosso che arriverà alla fine dell’evacuazione, per cui è un problema di ragadi. Dopo i 50 anni comunque è opportuno che la nostra amica si sottoponga ad una colonscopia per scongiurare eventuali formazioni polipoidi, che possano invece essere la causa di questo sanguinamento. Certo che se noi potessimo avere delle notizie in più potremmo essere più esaustivi, ma credo di aver tranquillizzato la paziente. A 53 anni però forse è opportuno, prima di fare qualsiasi altra cosa, di sottoporsi ad una colonscopia.

Ritorniamo a parlare di colecisti con Rosanna che ci dice: “Ho 61 anni e pochi giorni fa ho avuto una colica. Il  medico di famiglia mi ha detto che si è trattato di una colica biliare perché ho dei calcoli nella colecisti. Mi devo operare subito?”

PROF. ARCIERI: No. Mi ricollego al discorso che facevo prima. Se ha avuto una colica di recente, non si deve operare subito. Deve seguire una dieta stretta, leggera, per almeno un mese o quaranta giorni. Non deve più trovarsi di fronte a crisi acute. Quando è stata a riposo da nuovi episodi di coliche per 30/40 giorni allora è il momento di rifare una ecografia e di sottoporsi ad un intervento chirurgico. Non operarsi nel momento acuto, perché oggi l’intervento si tende a farlo per via laparoscopica (i classici tre buchini sulla pancia), una tecnica eccezionale che ha portato enormi vantaggi, ma è meglio sottoporvisi in uno stato di tranquillità.

Rispondiamo alle domande che ci stanno arrivando live dai nostri utenti. Vincenzo ci dice: “Mi è stata diagnosticata una piccola ernia inguinale dal mio medico di base, che mi ha anche fatto are una ecografia. In attesa dell’intervento posso fare sport? Ho 55 anni.”

PROF. ARCIERI: Vincenzo ha una piccola ernia. Purtroppo sembra banale, ma più sono piccole le ernie e più sono insidiose perché se l’imperfezione muscolare – l’ernia, quindi – dalla quale fuoriesce il contenuto che è dentro la pancia è piccola, impedisce allo stesso contenuto di rientrare nella pancia (come invece accade in un’ernia di dimensioni maggiori). Ecco perché è più insidiosa e pericolosa. Cosa succede al nostro amico? Che durante gli sport e gli sforzi un pochino di epiplon, o di grasso, possa fuoriuscire – erniare, così si dice – e poi incarcerarsi e non riuscire più a rientrare. A quel punto si passa da una semplice ernia ad una ernia strozzata. Questo io direi di evitarlo assolutamente.

Grazie per la risposta. Parlando sempre di ernie le pongo una delle domande che ci è arrivata questa settimana da Grazia che ci dice: Mi capita spesso, dopo determinati movimenti, che mi esca una palla grande sul lato sinistro in alto dell’addome, ma dopo qualche secondo sembra che venga risucchiata all’interno, lasciandomi solo un dolore locale. Viceversa quando sta fuori è dolorosa e mi sento come se pulsasse. Cosa può essere e che cosa posso fare?”

PROF. ARCIERI: Quello che descrive la nostra amica sembrerebbe proprio un’ernia. L’unica cosa che non mi convince è questo “addome alto a sinistra”. Che cosa intende? L’ernia di solito è nella regione inguinale. Questa situazione che lei sente in alto “che pulsa” – e questo è tipico di un’ernia – sembrerebbe proprio tale patologia. Purtroppo non posso essere esaustivo in questa risposta perché non ho i dati giusti. Probabilmente è un’ernia. Si sottoponga ad una ecografia, chieda al suo medico di base di poter essere visitata e avere indicazioni migliori. Fatta l’ecografia, con il suo medico di base vedrà che riuscirà a raggiungere una diagnosi più tranquilla.

Continuiamo con lo stesso argomento. I nostri utenti ci hanno mandato molte domande in questo senso. Costantina ci scrive: “Ho una grossa ernia ombelicale o addominale; ho paura dell’intervento e del post intervento. Se non mi opero posso correre pericoli?”.

PROF. ARCIERI: Costantina dovrebbe avere meno paura dell’intervento e un po’ più paura di tenersi l’ernia. L’ernia ombelicale infatti è anch’essa un’ernia che può andare incontro anche a complicanze – come l’intasamento, lo strozzamento – per cui è sicuramente una ernia che va trattata chirurgicamente. Non deve aver paura: oggi si possono anche evitare le anestesie generali per questo tipo di intervento; ci sono diverse tecniche anestesiologiche che possono mettere il paziente in una condizione di massima tranquillità. L’ernia ombelicale è comunque in tipo di intervento che si risolve con un piccolo taglietto sotto l’ombelico, dopodiché si possono usare anche materiali protesici per rinforzare ancora di più la parete addominale. Mi raccomando: tranquillità! Ma l’ernia ombelicale va assolutamente risolta chirurgicamente.

Continuiamo a rispondere alle domande che ci arrivano live dai nostri utenti. Nicoletta ci dice: “Ho 32 anni e ho notato da diverso tempo che vicino all’osso sacro ho una zona arrossata che mi fa male e ogni tanto trovo delle macchie di colorito giallastro. Sto provando con dei disinfettanti , ma non trovo giovamento. Di cosa si può trattare?”

PROF. ARCIERI: Trattandosi di proctologia, mi viene in mente che la nostra amica sia affetta da una cisti sacro coccigea – il sinus pilonidalis – cioè una cisti che è ripiena, di solito, di peli e che si va a localizzare nel solco inter-gluteo (cioè tra i due glutei) nella regione sacrale e che purtroppo non tende a guarire. Una volta che questa cisti si è infettata e si è fistolizzata all’esterno – ha cioè eliminato il suo contenuto verso l’esterno – non tende più a chiudersi, perché comunque è un focus infetto, e deve essere tratta chirurgicamente. Deve, cioè, essere scissa e deve poi essere richiuso il solco inter-gluteo. Comunque probabilmente, da quello che mi dice, fa bene a medicarla. La continui a medicare almeno per attenuare il dolore che in questo tipo di patologie c’è; però prima o poi cerchi di rivolgersi ad uno specialista chirurgo per poter risolvere definitivamente questo problema, perché altrimenti non sarà risolvibile solo con la terapia topica (la terapia cutanea).

Andiamo avanti con una domanda di Ivana e torniamo sul tema ernia. Ivana ci dice: Ho un’ernia ombelicale da parto, un po’ esterna, da sette anni. È necessario operare? Se si, si può fare in laparoscopia o in anestesia parziale? Conseguenze e rischi se non ci si opera?”

PROF. ARCIERI: Abbiamo già detto che l’ernia ombelicale deve essere assolutamente risolta. Certo, le domande che arrivano sono molto simili, ma questa ci dà lo spunto per dire che assolutamente si, si può procedere con tecnica laparoscopica. L’anestesia locale assolutamente no. Con la chirurgia laparoscopica è necessaria una anestesia generale per poter entrare nell’addome creando uno pneumoperitoneum, cioè rigonfiando di aria la nostra pancia. Contrariamente, senza anestesia generale la tecnica non può essere utilizzata. Per cui: anestesia locale assolutamente no se si sceglie la tecnica laparoscopica, che può essere tranquillamente utilizzata nella correzione di questo difetto parietale.

Perfetto. Le dico, intanto, che Nicoletta ci ringrazia per le risposte che le abbiamo dato. Continuiamo, allora, con Maria e Cenzino che ci dicono: “Mi sono stati trovati dei calcoli nella cistifellea, che in apparenza non mi danno fastidio tranne qualche volta che accuso un dolore pungente al fegato. Ultimamente non riesco più a digerire, ho la nausea, poco appetito e dolore alla bocca dello stomaco. Sono sintomi che dipendono dai calcoli o dalle due cisti che ho al fegato (che sono partite da 7mm e ora misurano 13mm). Cosa posso fare?”.

PROF. ARCIERI: Le cisti che aveva al fegato, penso siano cisti congenite. C’è nato con queste cisti il nostro amico e sono delle cisti da controllare nel tempo, ma che non destano preoccupazione. Tutto quello che ha descritto è esattamente il classico caso di visceresia della via biliare (della vescichetta biliare), cioè di un mal funzionamento della colecisti. È proprio indicato l’intervento, visto che il paziente mi pare di capire che sia in uno stato di benessere. Consiglio di sottoporsi ad un intervento di video-laparo-colicistectomia. Per quanto riguarda le cisti epatiche di piccole dimensioni consiglio un controllo con il proprio medico di base e una ecografia una volta l’anno, per valutare nel tempo la crescita di queste cisti.

Continuiamo parlando sempre di ernia. Clelia ci dice: “Ho un’ernia addominale crurale. Sono una paziente con sindrome di Marfan. Devo essere trattata come un paziente normale o è necessario un trattamento particolare, visto la tipologia di tessuto?”

PROF. ARCIERI: La sindrome di Marfan è una malattia che agisce sul collagene, che è un qualcosa che è in tutte le nostre strutture, muscolari, sul cuore, sui vasi, etc. L’ernia inguinale o crurale – perché non abbiamo capito di quale si tratti – sono simili, perché sono nella stessa zona, ma differiscono per alcuni aspetti. Probabilmente l’ernia è dipesa proprio da questa malattia di base. Io consiglierei al nostro amico di definirsi una persona assolutamente normale; certo ha una predisposizione maggiore rispetto ad altre persone senza sindrome di Marfan a far nascere un’ernia inguinale. Se questa ernia dà fastidio ed è di dimensioni tali da dare tutta una serie di sintomi che non sono tollerati dal paziente, oppure è un paziente giovane che comunque ha delle attività che possano essere inficiate dall’ernia, assolutamente deve essere fatto il classico intervento di ernia: si rinforzerà la parete, come negli altri casi, con la protesi e si spera che l’intervento sia risolutivo –  come probabilmente sarà – esattamente come in una persona che non ha questa sindrome.

Perfetto. Finiamo con l’ultima domanda dei nostri utenti. Annamaria ci dice: “20 anni fa, in seguito ad un incidente, sono stata operata per tamponare la milza con un taglio grande circa quattro dita, da sotto l’ombelico allo sterno. Successivamente ho avuto un importante ingrassamento dovuto alla tiroide con il rilassamento dei muscoli; mi è uscita un’ernia ombelicale che si può paragonare ad un grosso mandarino. Inoltre ho un calcolo di circa 2,5 cm alla cistifellea da anni, ma finora non mi ha dato fastidio. Ho anche una piccola ernia iatale con reflusso. Che cosa posso fare? Ho 67 anni.”

PROF. ARCIERI: Non ha un’ernia ma un laparocele, che sono due cose completamente diverse. L’ernia è qualcosa che insorge da sola, il laparocele è qualcosa che insorge in seguito ad un intervento. Sulla sutura di un intervento si crea una erniazione. Ma la signora ha anche una calcolosi alla colecisti. Io farei così: si potrebbe tentare di entrare laparoscopicamente, anche se lì ci saranno molte aderenze, però ci si può provare. Si entra con un’ottica, si vede com’è la situazione interna, si cerca di liberare queste aderenze e si fa l’intervento di colicistectomia. Fatto questo, se non c’è nessuna complicanza si estrae la colecisti e si può correggere il laparocele mettendoci una protesi da sotto. Se invece ci sono state delle complicanze nell’intervento, si termina questo ed in un secondo momento si corregge il laparocele. In questo modo la signora risolve i suoi problemi.

Professore noi la ringraziamo per tutte le risposte che ci ha dato e diamo appuntamento ai nostri utenti al prossimo iDoctors Risponde.