Abbiamo intervistato la dottoressa Karen Yael Hannuna, Medico Chirurgo – Dottore di Ricerca, specialista in Ginecologia e Ostetricia. Ecco di cosa abbiamo discusso nel sesto appuntamento con iDoctors Risponde.

La dottoressa ha risposto in diretta sulla nostra pagina Facebook alle diverse domande dei nostri pazienti. Se sei interessato ai problemi di dermatologia leggi il testo dell’intervista.

Buona sera. Diamo il benvenuto alla dottoressa Hannuna e al nostro iDoctors Risponde.

DOTT.SSA HANNUNA: Buona sera.

Nel mese della prevenzione del tumore al seno vogliamo parlare oggi di Ginecologia, Ostetricia e Senologia. Andiamo subito alle numerose domande arrivate da parte dei nostri utenti.

Parliamo di tumore al seno ed Enza e Michela ci chiedono se “Con un seno abbondante c’è maggiore probabilità di avere un tumore al seno, oppure soltanto probabilità di un ritardo nella diagnosi?”

DOTT.SSA HANNUNA: Allo stato attuale delle cose la dimensione, quindi la grandezza del seno, non è contemplata come fattore di rischio accertato per il tumore al seno. Può, altresì, ritardare la diagnosi anche intuitivamente. Se pensiamo solo all’autopalpazione, un nodulo ad esempio di due centimetri che si trovi in un seno piccolo viene palpato molto più facilmente; su un seno voluminoso invece, soprattutto se si collochi nei piani profondi della ghiandola, potrebbe non essere assolutamente palpabile. Quindi è importante che donne con un seno voluminoso si sottopongano a controlli regolari. Talvolta l’autopalpazione in questi casi potrebbe non essere sufficiente.

Ok, grazie. Facciamo allora la domanda di Livia, che ci chiede se “La terapia ormonale sostitutiva in menopausa aumenta le probabilità di tumore al seno?”

DOTT.SSA HANNUNA: Argomento dibattutissimo. Diciamo che c’è un senso pressoché unanime nel dire che la terapia ormonale sostitutiva aumenta, seppur lievemente, il rischio di tumore al seno. Diciamo che il rischio è proporzionato alla durata della terapia ormonale e generalmente si va a ridurre una volta che la terapia ormonale viene sospesa. Vorrei però spezzare una lancia a favore della terapia ormonale sostitutiva. Bisogna individualizzare la somministrazione della terapia, cioè non possiamo fare un discorso generico. Ci sono pazienti che hanno una qualità di vita assolutamente inficiata a causa dei sintomi correlati alla post menopausa. In questi casi i benefici che possono trarre queste pazienti dalla terapia sono maggiori rispetto al rischio che la terapia possa dare di tumore al seno che, ribadisco è comunque lieve.

Grazie. Poniamo ora la domanda di Micol, che ci chiede “Vorrei sapere se si fa prima l’ecografia mammaria o la mammografia e vorrei anche sapere se la mammografia fa male come molti dicono, in quanto ho delle amiche che, pur facendo esami tutti gli anni, all’improvviso hanno trovato un tumore risalente ad anni precedenti. C’è un esame del sangue che può essere fatto?”

DOTT.SSA HANNUNA: Relativamente alla prima domanda – se prima mammografia o prima l’ecografia – direi che generalmente l’ecografia viene fatta o quando ci sono seni densi o in donne giovani. Quando si fa la mammografia, solitamente si esegue anche l’ecografia successivamente; questo perché il radiologo può suggerire di fare un’integrazione di indagine, perché magari la mammografia non è sufficiente ai fini della diagnosi (ad esempio se c’è un seno denso, come ho già detto); oppure può ritenersi necessaria se la mammografia identifica un qualcosa che debba essere meglio indagato attraverso l’ecografia, che ad esempio può fare differenza tra una formazione solida e una formazione liquida (cosa che la mammografia non può fare). Quindi direi che è meglio prima la mammografia e poi, successivamente, l’ecografia.

La seconda domanda invece mi chiedeva se esistono esami del sangue per diagnosticare un tumore. Ci sono studi in corso, in realtà, sull’effettuare una diagnosi di alcuni tumori – fra cui il tumore al seno – attraverso un semplice esame del sangue. Si. Nell’arco di qualche anno dovrebbe rendersi disponibile. Potrebbe diagnosticarlo anche qualche tempo prima che il tumore si renda visibile con gli esami di routine, però al momento ancora non è disponibile.

Visto che prima abbiamo parlato di autopalpazione, le faccio una domanda che ci arriva in diretta da Benedetta, che ci dice “Ho 20 anni e ho provato a fare l’autopalpazione al seno, ma non so se la faccio correttamente. In effetti che cosa dovrei valutare? Mi sembra di avere sempre dei noduli e quindi mi impressiono. Mi può aiutare a capire come va fatta?

DOTT.SSA HANNUNA: Assolutamente si. Diciamo che l’autopalpazione solitamente è finalizzata più che altro a conoscere il proprio seno, in maniera tale da rendersi conto poi se vengono fuori delle formazioni che non si erano mai riscontrate prima. È chiaro che non pretendiamo che una donna riesca a capire cosa stia palpando.

La ghiandola mammaria – la mammella – è fatta da una componente ghiandolare, che è come se fosse un grappolo d’uva, per intenderci, e da una componente adiposa, quindi di grasso, anche esso disposto in lobuli. Spesso succede che le pazienti ci dicano “Ma io sento palline dappertutto”. In realtà è per questo che noi diciamo di farla una volta al mese, in fase post mestruale (per chi mestrua) e in qualsiasi momento per chi è in post menopausa, in maniera tale da conoscervi.
Generalmente la tecnica dell’autopalpazione si può fare innanzitutto sia sotto la doccia con la mano insaponata (questo soprattutto per chi ha un seno piccolo), o anche da sdraiate, sempre con il braccio corrispondente al seno che si vuole valutare sollevato (e piegato dietro la testa, ndr). Con l’altra mano – né con il polpastrello, né con il palmo – con le dita a piatto, è bene fare dei movimenti circolari dalla periferia verso il centro, creandosi uno schema mentale, in senso orario e antiorario per cercare di non perdersi nessuna parte della ghiandola, e a quel punto si cerca di sentire se c’è un qualcosa che non si era mai sentito prima.

Nel caso della nostra utente direi di fare una valutazione dal ginecologo o senologo di fiducia, in maniera tale da avere un punto zero da cui partire, sapendo che non c’è nulla. Poi farlo lei regolarmente.

Ora andiamo avanti parlando di gravidanza, in particolare una domanda che ci arriva da Daniela rispetto alla rosolia. Lei ci dice: “Sono una mamma di 27 anni. Dopo la prima gravidanza ho fatto il vaccino contro la rosolia, dal momento che ho scoperto durante la gravidanza di non averla mai avuta. Ho fatto il vaccino il 13 aprile e ho eseguito un rubeo-test a sei mesi di distanza – quindi ad ottobre circa – e ancora non si è negativizzato. Se rimanessi incinta adesso che rischi correrei?”

DOTT.SSA HANNUNA: Premesso che vengono valutate con il test le immunoglobuline G – che sono quelle della memoria dell’infezione – e le immunoglobuline M – che invece indicano che un’infezione è recente. Di solito durano in circolo in media circa due mesi e possono indicare anche se c’è un’infezione in atto. Quindi do per scontato, siccome la signora non precisa, che siano le IGM ad essere rimaste alte, perché se le IGG fossero rimaste alte in ogni caso quello sarebbe il risultato che ci aspettiamo da un vaccino, cioè che ci dia un’immunità. Ci sono dei casi in cui le immunoglobuline M rimangono alte per anni.

Ad ogni modo le raccomandazioni ci dicono di attendere un mese dalla somministrazione del vaccino. Perciò, trascorso tale periodo, la signora non corre rischi a concepire adesso, essendo passati più di sei mesi.

Andiamo avanti sempre sul tema della gravidanza. In particolare Mariangela ci dice: “Ho 41 anni e ho avuto una gravidanza extrauterina 5 mesi fa con l’asportazione della tuba destra. È vero che il rischio di recidiva ora è molto alto? Cosa dovrei preferire per tentare un’altra gravidanza? È necessaria la procreazione medicalmente assistita?

DOTT.SSA HANNUNA: Si, è vero che il rischio di avere una seconda gravidanza extrauterina è aumentato. Si aggira attorno al 10-15% per la precisione. Non conoscendo la condizione clinica della signora, quello che le consiglierei è di indagare lo stato della tuba che è rimasta. Infatti se la tuba rimasta fosse obliterata, quindi chiusa, sarebbe inutile tentare di avere una gravidanza spontaneamente, ma la orienterei direttamente verso una procreazione assistita. In caso di integrità di questa tuba, non escluderei del tutto di tentare una gravidanza spontanea. Tuttavia considerando che la signora ha 41 anni, anche in questo caso aspetterei un tempo ragionevole per il concepimento e, se non dovesse riuscire, mi orienterei verso una tecnica di fecondazione assistita. Però ci tengo a precisare che la fecondazione assistita non è un’ancora di salvezza nei riguardi del rischio di gravidanza extrauterina, perché comunque c’è un aumentato rischio anche in donne che si sottopongono a fivet o icsi (due tecniche di fecondazione assistita, ndr). Quindi questo va tenuto in conto.

Le facciamo un’altra domanda che arriva live da uno dei nostri utenti che ci chiede: “Buona sera, sono Rosanna e ho 60 anni. Ho avuto la menopausa a 51 anni, ma da qualche mese mi capita di avere piccole perdite marroni, a volte rosate. Cosa posso fare?”

DOTT.SSA HANNUNA: Sicuramente dopo la menopausa perdite di sangue non ce ne devono essere. In questo caso sarebbe importante che la signora si rivolgesse al ginecologo di fiducia per fare una visita e valutare la provenienza di queste perdite, che possono arrivare da varie parti del tratto genitale: a livello vaginale, a livello del collo dell’utero o a livello del corpo dell’utero dall’endometrio, che è la mucosa che riveste la cavità uterina. Tuttavia non dobbiamo per forza pensare ad una formazione maligna; potrebbero essere dei polipi, che interessano le stesse zone e che possono provocare dei sanguinamenti. Però è importante che la signora si sottoponga ad una visita ginecologica, ad un pap test ed anche ad una ecografia transvaginale per valutare lo spessore dell’endometrio – che, generalmente dopo la menopausa, non dovrebbe superare i 4mm -e quindi valutare l’integrità del tratto genitale.

Andiamo avanti con Rita che ci chiede: “Quante possibilità concrete ci sono di rimanere incinta a 44 anni con buone condizioni di salute?”. La signora Rita non è una primipara, ma chiede se esistono cure adeguate che non abbiano effetti collaterali.

DOTT.SSA HANNUNA: In una donna in buone condizioni di salute le possibilità di concepimento vanno diminuendo con l’età, perché noi abbiamo un patrimonio di follicoli dalla nascita che invecchia con noi. La probabilità di concepimento in una donna di circa 44 anni arriva al 2-3%, contro circa il 50-60% in una donna di 20 anni. In questo caso non possiamo parlare di una vera terapia, non c’è una malattia. È un fatto fisiologico.

Ci sono degli integratori che si possono utilizzare per migliorare la qualità degli ovociti che sono abbastanza semplici da utilizzare, non hanno particolari effetti collaterali. Di solito sono a base di inositolo ed acido folico.

Marta invece ha una curiosità e ci chiede: “Ma l’amniocentesi è sempre bene farla in gravidanza, anche se si è più giovane di 35 anni?”

DOTT.SSA HANNUNA: Qua non direi bene o male, direi se è più o meno indicata. L’amniocentesi è indicata sopra i 35 anni perché, al di sopra di questa età, aumenta il rischio che il nascituro possa avere delle patologie genetiche. Quindi se la facessimo a tutte le donne, anche quelle al di sotto dei 35 anni, diciamo che il rischio associato all’amniocentesi (che sappiamo oggi essere molto basso) non varrebbe la candela in proporzione al numero di diagnosi di patologia genetica del bambino che potremmo riscontrare nelle donne al di sotto di questa età.

È vero, però, che eseguire tale indagine al di sotto dei 35 anni può essere indicato in diversi casi, fra cui ad esempio se entrambi i genitori sono portatori di malattie genetiche e quindi vogliamo vedere se questa malattia verrà trasmessa, oppure se ci sono altri casi di malattie genetiche in famiglia.

Intanto le dico che i nostri utenti la ringraziano per le risposte che sta dando loro. Federica ci chiede: “Volevo sapere se al 5° mese di gravidanza sono normali dei momentanei indurimenti della pancia.”

DOTT.SSA HANNUNA: Si, sono normali nel momento in cui corrispondono a movimenti del feto o a cambi di posizione della mamma. Chiaramente questi episodi non devono essere molto frequenti. In caso contrario o in caso di dolore o, addirittura, associati a perdite di sangue costituiscono un campanello di allarme e devono indurci subito a farci una visita ginecologica, perché sarebbero contrazioni a tutti gli effetti e potrebbero modificare il collo dell’utero – dilatarlo o accorciarlo – esponendo la donna a rischio di aborto o di parto prematuro, a seconda della fase di gravidanza in cui si trova. In generale direi che possono essere normali.

Ritorniamo al tema del seno. In particolare Giovanna ci parla di alcuni dolori al seno. “Da circa un mese in alcuni momenti della giornata mi capita di avere uno strano dolore al seno sinistro. All’inizio pensavo fosse concomitante con l’arrivo del ciclo, ma in seguito all’arrivo di questo (seppure stranamente con una settimana di ritardo) il dolore persiste. Al tatto non mi sembra di sentire ghiandole ingrossate o simili. Pochi mesi fa ho fatto le analisi e non risulta nessuna anomalia nei valori. È il caso che faccia una mammografia? Ho 30 anni e non ho mai avuto gravidanze.”

DOTT.SSA HANNUNA: No, una mammografia assolutamente no, poiché non c’è indicazione per età. Di solito su una popolazione che non ha rischio di tumore al seno si fa dai 50 anni in su. A 30 anni quello che potrebbe fare è, eventualmente, una ecografia mammaria. Una visita senologica sarebbe anche opportuno, oppure una valutazione del ginecologo di fiducia per aiutare a capire che tipo di dolore è – se è un dolore diffuso o se è un dolore più o meno localizzato – che può orientare verso una patologia o verso una condizione di normalità.

Do per scontato, in questo caso che non si tratti di un dolore associato ad una gravidanza, che talvolta può anche essere unilaterale.

Parlando ancora di ciclo mestruale e gravidanza, Giovanna ci chiede: “Ho partorito 14 mesi fa. Ho allattato i primi tre mesi e dopo il parto sono dimagrita molto. Dopo l’allattamento non ho più avuto il ciclo. Ho fatto parecchi esami – TSH, FSH, LH –  e sono tutti nella norma. Non sono, chiaramente, neanche in menopausa. Vorrei capire dov’è il problema e cos’è che non funziona più.”

DOTT.SSA HANNUNA: La signora ci da un elemento importante: il fatto che è dimagrita parecchio. Generalmente, affinché ci sia un regolare ciclo mestruale, ci deve essere l’integrità di un’asse che coinvolge ipotalamo, ipofisi e ovaie. L’ipofisi della signora è apposto, come indicato dalle analisi; non è in menopausa, quindi le ovaie hanno il loro patrimonio follicolare; il problema che si instaura quando c’è un dimagrimento importante è a livello ipotalamico, dando origine a quella che si chiama amenorrea ipotalamica, cioè assenza di ciclo dovuta all’ipotalamo. Io direi che la signora potrebbe fare una valutazione nutrizionistica per capire la sua proporzione tra massa grassa e massa magra, perché in questi casi (come avviene in soggetti affetti da disturbi alimentari, ad esempio) il ripristinare il pesoforma, e quindi il recupero della massa grassa, può riportare alla norma tutta la situazione.

Parliamo di iperplasia duttale con Ester che ci dice: “Ho 43 anni e ho un problema al seno che persiste da tempo. Sono stata operata più volte per iperplasia duttale e l’ultimo intervento doveva essere il risolutivo e mi hanno tolto la ghiandola mammaria e i dotti. Mi ritrovo ancora oggi a dover ricorrere a pulizie continue con bisturi e medicazioni interne di fisiologica e betadine. Come posso risolvere in maniera definitiva?

DOTT.SSA HANNUNA: Il problema dell’iperplasia duttale, che presumo fosse atipica, la signora l’ha risolto con l’asportazione della ghiandola. Mi sembra di capire che la signora abbia un problema di sovrainfezione della ferita, per cui fa i lavaggi di betadine. Non ci dice la data dell’intervento, ma può capitare. Se è soltanto questo il sintomo, questo è il trattamento, perciò la signora deve solo avere un po’ di pazienza e vedrà che il problema si risolverà, non essendo collegato all’iperplasia duttale.

Ci arriva un’altra domanda dal live. Elena ci chiede: “Ho 47 anni, ho avuto tre figli e non ho mai avuto problemi particolari. È sufficiente un pap test ogni 2 anni?

DOTT.SSA HANNUNA: In teoria il pap test di screening si esegue ogni tre anni se, come la signora, non si è mai avuta nessuna patologia. Il pap test non fa altro che restituirci una diagnosi precoce, a prevenzione del tumore del collo dell’utero. Sarebbe utile sottoporsi ad un controllo ginecologico e farsi guidare dal medico su eventuali ulteriori controlli da fare, una volta valutata tutta la storia clinica della signora.

Proseguiamo con Roberta che ci dice: “Ho 35 anni e da un anno ho partorito e ho allattato per circa tre mesi, tirando il latte anche con il tiralatte elettrico. Ho notato che, anche a causa di un dimagrimento, dopo l’allattamento il seno da una terza abbondante è diventato una seconda, mi sembra molto svuotato. C’è qualche trattamento non invasivo che posso fare? E poi ha che età è giusto fare una mammografia visto che in famiglia ci sono stati casi di tumore al seno?”.

DOTT.SSA HANNUNA: Per quanto riguarda quest’ultimo quesito, la mammografia quando ci sono casi in famiglia sarebbe bene anticiparla ai 40 anni, piuttosto che ai 50, perché il rischio di poter sviluppare un tumore al seno per la signora è maggiore.

Per quanto riguarda la prima domanda, invece, esistono trattamenti non invasivi, nella fattispecie il cosiddetto lipofilling. Consiste nel prelevare grasso da un’altra sede corporea della stessa persona (i glutei o i lombi) e inocularlo con anestesia locale e micro cannule nella sede che si vuole modificare.

Si tratta di una soluzione non invasiva ma non definitiva, perché il grasso viene riassorbito dopo pochi mesi, di una percentuale variabile di soggetto in soggetto che può andare da un 30 ad un 70%. Quello che rimane viene rivascolarizzato dall’organismo. Questa tecnica può essere utilizzata per ridare una forma al seno, un aspetto di maggiore tonicità, ma non per riempire perché bisognerebbe prelevare elevate quantità di tessuto adiposo. Chiaramente diventa anche un limite per le persone magre.

Non è più consigliabile, invece, farsi inoculare acido ialuronico, altra tecnica non invasiva ma che si è visto può determinare alternazioni nelle immagini mammografiche e quindi ostacolare l’eventuale diagnosi di lesione della mammella.

Proseguiamo con Alessandra che ci dice: “Ho 40 anni, sono stata operata al seno 4 mesi fa per una papillomatosi duttale al seno destro. Ho più probabilità di sviluppare un tumore maligno al seno in futuro?”

DOTT.SSA HANNUNA: Si. La presenza di papillomi multipli determina un incremento del rischio di sviluppare in futuro un tumore al seno. Il rischio aumenta leggermente se, all’esame istologico definitivo risulta anche la presenza di atipie cellulari, di cui però, penso che la signora non fosse interessata. Di conseguenza direi che l’aumento c’è, però è lieve.

Continuiamo con l’ultima domanda di Karin, che ci dice: “Da un po’ di tempo il mio ciclo si è allungato. È normale? Durante l’ovulazione ho dei forti dolori alle ovaie e avvolte dei dolori abbastanza forti ed improvvisi al seno. Cosa si può fare?”

DOTT.SSA HANNUNA: L’ovulazione dolorosa interessa diverse donne. Generalmente si pensa sia dovuto al fatto che il follicolo raggiunga dimensioni bicentimetriche nel periodo ovulatorio e quindi potrebbe dare dolore per via del suo stesso volume. In altri casi il dolore può essere associato alla liberazione, al livello della pelvi, di liquido correlato al fenomeno ovulatorio che può essere talvolta irritativo, quindi dare dolore.

Se la signora ha un dolore che si limita al momento ovulatorio va bene; è chiaro invece che se è un dolore che persiste nei giorni successivi è bene fare dei controlli, perché a volte si possono formare delle cisti più o meno funzionali. Il dolore al seno, generalmente, è legato alle variazioni ormonali del momento.  In merito all’allungamento del ciclo, mi è difficile rispondere con precisione non conoscendo l’età della signora. Diciamo che in termini propri, un ciclo si allunga quando l’intervallo tra una mestruazione e la successiva passa da 28 a 30, 31. Può capitare. Ad esempio sotto la menopausa può capitare che il ciclo venga più volte in un mese e poi a volte salti. Non avendo l’età è un po’ difficile inquadrare la situazione.

La ringraziamo per tutte le risposte che ci ha dato e diamo appuntamento ai nostri utenti al prossimo iDoctors Risponde.